Белый дермографизм после курения

Белый дермографизм после курения

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Знание темы необходимо для постановки диагноза гипертонической болезни с учетом методики стратификации сердечно-сосудистого риска, для определения тактики лечения больных гипертонической болезнью и составления индивидуальной программы профилактики развития ее сердечно-сосудистых осложнений.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Изучить современные подходы к диагностике, лечению и профилактике гипертонической болезни.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Регуляция АД в норме.

2. Теории патогенеза гипертонической болезни.

3. Патоморфологические проявления АГ.

4. Современная классификация, клиническая картина, диагностика гипертонической болезни.

5. Фармакологические свойства основных классов антигипертен-зивных препаратов.

6. Тактика лечения гипертонической болезни и профилактики развития ее сердечно-сосудистых осложнений.

4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Тестовые задания для проведения контроля уровня знаний.

2. Клинические задачи.

3. ЭКГ с признаками гипертрофии левого желудочка.

5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один правильный ответ.

1. К органам-мишеням АГ относятся:

A. Почки, печень, головной мозг, сетчатка глаза, сердце.

Б. Сердце, сетчатка глаза, скелетная мускулатура, головной мозг.

B. Артерии, печень, почки, сердце, сетчатка глаза.

Г. Сердце, почки, головной мозг, артерии, сетчатка глаза. Д. Сердце, печень, артерии, головной мозг, почки.

2. К симптомам гипертонической болезни относятся:

A. Боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании. Б. Неспецифические кардиалгии.

B. Экспираторная одышка. Г. Стенокардия.

Д. Системные головокружения.

3. Степень артериальной гипертензии определяется:

A. Давностью артериальной гипертензии. Б. Уровнем артериального давления.

B. Наличием кризов.

Г. Наличием факторов риска.

Д. Степенью поражения органов-мишеней.

4. К факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний относятся:

A. Наличие ретинопатии I-II степени.

Б. Высокий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

B. Низкий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

Г. Злоупотребление алкоголем.

Д. Наличие висцерального ожирения.

5. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний определяется следующими параметрами:

A. Количеством используемых препаратов. Б. Наличием поражения органов-мишеней.

B. Продолжительностью анамнеза гипертонической болезни. Г. Эффективностью терапии.

Д. Наличием кризов.

6. При физическом обследовании больного гипертонической болезнью можно выявить:

А. Увеличение размеров печени.

Б. Расширение границ относительной сердечной тупости влево.

В. Более высокий уровень АД на руках по сравнению с ногами. Г. Акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. Д. Дефицит пульса.

7. Микроальбуминурия диагностируется при уровне экскреции альбуминов с мочой:

A. <30 мг/сут.

Б. 30-100 мг/сут.

B. 100-300 мг/сут.

Г. 30-300 мг/сут. Д. <100 мг/сут.

8. Субклиническое поражение почек при гипертонической болезни проявляется:

A. Повышением уровня креатинина плазмы свыше 133 мкмоль/л. Б. Суточной эскрецией альбумина с мочой в количестве 300-

500 мг.

B. Снижением скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин на 1,73 м2.

Г. Наличием нефроангиосклероза по данным биопсии почки. Д. Снижением накопления радиофармпрепарата по данным сцинтиграфии почек.

9. Определите уровень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больного, перенесшего коронарную ангиопластику.

A. Низкий. Б. Средний.

B. Высокий.

Г. Очень высокий.

Д. Недостаточно данных для определения уровня риска.

10. Определите уровень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больной, 60 лет, с АД 150/90 мм рт.ст. Мать больной перенесла инфаркт миокарда в возрасте 72 лет.

A. Незначительный. Б. Низкий.

B. Средний. Г. Высокий.

Д. Очень высокий.

11. К препаратам первого ряда для лечения гипертонической болезни относятся:

А. р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты медленных кальциевых каналов.

Б. Блокаторы медленных кальциевых каналов, тиазидные диуретики, а-адреноблокаторы.

В. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты рецепторов альдостерона, блокаторы медленных кальциевых каналов.

Г. Антагонисты центральных а2-адренорецепторов, блокаторы рецепторов ангиотензина II, тиазидные диуретики.

Д. Петлевые диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов.

12. Рациональными считаются следующие комбинации антиги-пертензивных препаратов:

A. р-Адреноблокаторы и дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

Б. Ингибиторы АПФ и а-адреноблокаторы.

B. р-Адреноблокаторы и тиазидные диуретики.

Г. Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов и а-адреноблокаторы.

Д. Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов и р-адреноблокаторы.

13. Нецелесообразно использование следующих комбинаций препаратов:

A. Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов и р-адреноблокаторы.

Б. Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов и р-адреноблокаторы.

B. Ингибиторы АПФ и дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

Г. Блокаторы рецепторов ангиотензина II и дигидропиридино-вые блокаторы медленных кальциевых каналов.

Д. Блокаторы рецепторов ангиотензина II и тиазидные диуретики.

14. Больному гипертонической болезнью в сочетании с бронхиальной астмой противопоказан:

A. Верапамил. Б. Пропранолол.

B. Гидрохлортиазид (гипотиазид). Г. Валсартан.

Д. Каптоприл.

15. Ингибиторы АПФ противопоказаны при: А. Хронической почечной недостаточности. Б. Диабетической нефропатии.

В. Двустороннем стенозе почечной артерии. Г. Застойной сердечной недостаточности. Д. Обструктивных заболеваниях легких.

16. Для лечения гипертонической болезни у пациентов с брадиа-ритмиями может использоваться:

A. Моксонидин. Б. Верапамил.

B. Нифедипин. Г. Метопролол. Д. Клонидин.

17. Препаратами выбора при лечении гипертонической болезни у больных, перенесших инфаркт миокарда, считаются:

A. Тиазидные диуретики. Б. р-Адреноблокаторы.

B. Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

Г. Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

Д. а-Адреноблокаторы.

18. Препаратами выбора при лечении гипертонической болезни у больных ХСН считаются:

A. а-Адреноблокаторы.

Б. Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

B. Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов.

Г. Ингибиторы ангиотензинпревращающий фермент. Д. Тиазидные диуретики.

19. Определите тактику лечения больного 57 лет, курильщика, с АД 160/90 мм рт.ст.

A. Вмешательства не требуется. Б. Изменение образа жизни.

B. Незамедлительное начало лекарственной терапии.

Г. Изменение образа жизни на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию.

Д. Изменение образа жизни на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию.

20. Определите тактику лечения больного 68 лет, с АД 130/85 мм рт.ст. и ХСН.

A. Вмешательства не требуется. Б. Изменение образа жизни.

B. Незамедлительное начало лекарственной терапии.

Г. Изменение образа жизни на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД - лекарственная терапия.

Д. Изменение образа жизни на несколько недель, при отсутствии контроля АД - лекарственная терапия.

6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

6.1. Определение

АГ - состояние, при котором уровень систолического АД при повторных офисных измерениях составляет 140 и более мм рт.ст. и/или диастолического АД 90 и более мм рт.ст. Диагностические значения АД при различных методах измерения приведены в табл. 10.

Гипертоническая болезнь представляет собой хронически протекающее заболевание, основным и обязательным проявлением которого является синдром АГ, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышенное АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ).

6.2. Эпидемиология

АГ считается важнейшим неинфекционным заболеванием, распространенность которого в настоящее время сравнивают с пандемией. Сегодня АГ определяет структуру заболеваемости и смертности в

большинстве стран мира. Распространенность АГ в России составляет 39,2 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин.

6.3. Этиология

Наследственная предрасположенность и психоэмоциональные стрессовые воздействия, остаются наиболее мощными факторами развития гипертонической болезни, вызывающими расстройства высшей нервной деятельности и физиологической регуляции АД. Помимо этого, к важнейшим факторам, определяющим повышение АД при гипертонической болезни, относятся возраст, пол, этническая принадлежность, социально-экономические условия и особенности образа жизни (физическая активность, курение, употребление поваренной соли).

6.4. Патогенез

В основе гипертонической болезни лежит нарушение нормальной нейрогенной и/или гуморальной регуляции сосудистого тонуса с последующим развитием ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

6.5. Клинические проявления 6.5.1. Синдромы

1. Синдром артериальной гипертензии: головные боли, головокружения, нарушение зрения, повышение АД, акцент II тона над аортой, тахикардия.

2. Кардиальный синдром: кардиалгии, аритмии, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность.

3. Церебральный синдром: снижение памяти, проявления церебро-васкулярной болезни.

4. Почечный синдром: микроальбуминурия, отеки, почечная недостаточность.

5. Астеновегетативный синдром: снижение работоспособности, гиперемия и повышенная потливость.

Физическое исследование направлено на выявление:

1. Синдрома артериальной гипертензии.

2. Симптомов поражения органов-мишеней:

• головной мозг: шумы над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства;

 сердце: расположение и особенности верхушечной пульсации, нарушения ритма сердца, шумы при аускультации легких, периферические отеки;

 периферические артерии: отсутствие, уменьшение или асимметрия пульсации, похолодание конечностей, ишемические изменения кожи;

 сонные артерии: систолические шумы;

3. Симптомов висцерального ожирения:

 увеличение окружности талии (в положении стоя) более 102 см у мужчин и 88 - у женщин;

 увеличение ИМТ [масса тела (кг) ь рост2 (м2)]: избыточная масса тела >25 кг/м2, ожирение >30 кг/м2;

4. Симптомов, указывающих на вторичные формы АГ:

 симптомы болезни / синдрома Кушинга;

 нейрофиброматоз кожи (феохромоцитома);

 при пальпации увеличение почек (поликистоз);

 шумы над областью живота (реноваскулярная АГ);

 шумы над областью сердца, запаздывающий пульс и сниженный уровень АД на ногах (коарктация аорты, заболевания аорты).

6.6. Лабораторные и инструментальные исследования

6.6.1. Обязательные исследования

1. Биохимическое исследование крови (глюкоза плазмы крови натощак, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, калий, мочевая кислота, креатинин).

2. Расчет клиренса креатинина (формула Кокрофта-Голта) или скорости клубочковой фильтрации (формула MDRD).

3. Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит).

4. Анализ мочи (включая определение микроальбуминурии с помощью тест-полоски и микроскопическое исследование осадка).

5. ЭКГ.

6.6.2. Рекомендуемые исследования

1. ЭхоКГ.

2. УЗИ сонных артерий.

3. Индекс АД лодыжка-плечо.

4. Осмотр глазного дна.

5. Тест толерантности к глюкозе.

6. Суточное амбулаторное мониторирование АД.

7. Измерение скорости пульсовой волны.

6.7. Классификация

Современная классификация АГ по уровню АД представлена в табл. 11.

При оптимальном уровне АД обеспечивается минимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Высокое нормальное артериальное давление часто трансформируется в АГ и повышает риск развития осложнений.

Помимо этой классификации используется трехстадийная классификация гипертонической болезни (ВОЗ), согласно которой I стадия предполагает отсутствие поражений органов-мишеней, II стадия - бессимптомное поражение органов-мишеней, III стадия - поражение органов-мишеней сопровождается соответствующими симптомами.

6.8. Стратификация риска сердечно-сосудистых нарушений

Тактика лечения больных АГ определяется не только уровнем АД, но и наличием факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных заболеваний (табл. 12), которые учитываются при определении уровня риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Стратификация риска представляет собой методику разделения пациентов на группы в зависимости от уровня индивидуального риска развития у конкретного больного сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 13).

6.8. Структура диагноза

1. Гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ) или симптоматическая АГ с указанием конкретной формы.

2. Стадия гипертонической болезни.

3. Степень повышения АД (табл. 10).

4. Наличие факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний (табл. 11).

5. Степень общего сердечно-сосудистого риска (табл. 13).

6.9. Лечение

Целью лечения АГ считается максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это означает, что при лечении больного гипертонической болезнью врач должен руководствоваться не только снижением АД, но и проводить коррекцию устранимых факторов риска: курения, дислипидемии, ожирения, гипергликемии и сопутствующих заболеваний - сахарного диабета (СД) и др.

Целевым уровнем АД при лечении АГ считается АД <140/90 мм рт.ст. При хорошей переносимости проводимой терапии следует стремиться к еще более низким цифрам АД. При сочетании АГ с СД, а также у пациентов с высоким и очень высоким уровнем риска, в том числе, с сопутствующими клиническими состояниями (инсульт, ИМ, почечная дисфункция, протеинурия) целевым считается АД <130/80 мм рт. ст. Тактика антигипертензивной терапии определяется в соответствии со степенью сердечно-сосудистого риска и степенью АГ (табл. 14).

Терапия АГ включает немедикаментозные вмешательства и лекарственное лечение. Основой антигипертензивной терапии считаются немедикаментозные вмешательства, которые направлены на изменение образа жизни и обязательны для всех пациентов с АГ, а также для лиц с высоким нормальным АД. К немедикаментозным методам, направленным на изменение образа жизни относятся:

 прекращение курения;

 снижение массы тела;

 ограничение потребления поваренной соли (хлорида натрия) до 5 г/сут;

 ограничение избыточного потребления алкоголя до 20-30 г чистого этанола в сутки для мужчин и 10-20 г/сут для женщин и мужчин с низкой массой тела;

 адекватное сбалансированное питание с высоким содержанием растительной клетчатки, поли- и мононенасыщенных жиров, калия, кальция и магния и с ограничением общей калорийности и насыщенных жиров;

 увеличение физической активности за счет умеренных аэробных физических нагрузок: быстрая ходьба по 40 мин не менее 4 раз в неделю.

Тактика лекарственной терапии АГ.

 Долгосрочный (пожизненный) прием препаратов.

 Основная польза антигипертензивной терапии заключается в снижении АД per se.

 Для начала и поддержания антигипертензивной терапии в виде моноили комбинированной терапии можно использовать пять основных классов антигипертензивных препаратов: тиазидные диуретики, блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и р-адре-

ноблокаторы. р-Адреноблокаторы, особенно в комбинации с тиазидными диуретиками, не следует использовать у пациентов с метаболическим синдромом или высоким риском развития СД.

 Существует ряд состояний, при которых доказана польза применения отдельных групп препаратов перед другими (табл. 15).

 Предпочтение следует отдавать препаратам, которые обладают антигипертензивным эффектом в течение 24 ч при однократном назначении, поскольку простой режим лечения способствует приверженности пациентов.

Помимо монотерапии при лечении гипертонической болезни используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов. У комбинированной терапии есть ряд преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта вследствие разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы гипертонической болезни; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов за счет применения меньших доз препаратов и за счет взаимной нейтрализации этих побочных эффектов. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов изображены на рис. 7-1.

7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации.

 Формирование навыков опроса и осмотра больных с гипертонической болезнью.

 Формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра.

 Формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.

8. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Задачи клинического разбора.

 Контроль навыков осмотра пациентов с синдромом АГ.

 Формирование навыков опроса и осмотра пациентов с гипертонической болезнью.

 Формирование навыков постановки диагноза гипертонической болезни.

 Формирование навыков составления плана обследования и трактовки лабораторных и инструментальных методов лечения.

 Формирование навыков выбора тактики лечения гипертонической болезни.

9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

Больная Б., 49 лет, жалуется на головные боли в затылочной области, возникающие после эмоционального перенапряжения и сопровождающиеся мельканием «мушек» перед глазами, ощущением сердцебиения.

Семейный анамнез: мать пациентки, 71 год, страдает гипертонической болезнью, отец пациентки, 74 года, также страдает гипертонической болезнью, 2 года назад перенес инсульт.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет регулярные, необильные, безболезненные по 4 дня через 28 дней, в течение последнего года стали нерегулярными с циклом от 30 до 45 дней.

Вредных привычек нет.

Из анамнеза известно, что с 40 лет страдает БА. При аллергопробах была выявлена положительная реакция на домашнюю пыль, пыльцу злаков. Постоянно принимает салметерол, будесонид в средних терапевтических дозах с хорошим стойким эффектом. Обострения БА развиваются один раз в 2-3 года, чаще в период цветения растений, а также на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Последнее обострение 2,5 г. назад. Приступы удушья возникают редко, быстро купируются сальбутамолом. В течение последних двух лет после тяжелого стресса (болезнь отца) впервые появились и стали беспокоить головные боли, преимущественно в затылочной области. Боли возникали редко, всегда на фоне эмоционального перенапряжения, сопровождались ощущением сердцебиения, мельканием «мушек» перед глазами, редко тошнотой. Различные анальгетики головную боль не купировали. Неделю назад впервые измерила АД во время приступа боли: Систолическое АД составило 150 мм рт.ст., цифр диастолического АД не помнит. До этого АД измеряла только в стационаре, в котором находилась по поводу обострения БА 2,5 года назад, и оно было в пределах нормы. Госпитализирована планово для обследования и подбора терапии.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 24,3 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичные. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Форма грудной клетки цилиндрическая, перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. ЧД - 16 в минуту, при аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье, левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя - верхний край III ребра. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 88 в минуту, I и II тон над верхушкой ясные, шумов нет. Пульс напряженный, ритм сердца правильный. АД - 140/90 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Почки не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.

Результаты обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин - 136 г/л, лейкоциты - 5,6х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 8 мм/ч. Биохимический анализ крови в норме. Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок, глюкоза отсутствуют, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

Рис. 7-2. Электрокардиограмма больной

ЭхоКГ: толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 0,9 см, фракция выброса 75 %.

Окулист: очаговое сужение артерий сетчатки.

1. Выделите синдромы, имеющиеся у больной.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение.

Клиническая задача ? 2

Больной М., 36 лет, менеджер крупной фирмы, обратился к врачу с жалобами на головные боли в затылочной области, сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна. Впервые головная боль и сердцебиение возникли после командировки, сопряженной с тяжелыми эмоциональными нагрузками. По совету знакомого принимал новопассит (комплекс экстрактов боярышника, хмеля, валерианы, пассифлоры) с эффектом, однако после

очередной командировки две недели назад возобновились головные боли и сердцебиение, по поводу чего больной обратился за медицинской помощью.

Больной курит по 10-15 сигарет в день с 21 года.

Семейный анамнез: мать больного (58 лет) страдает АГ.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Нормального телосложения. Повышенная потливость ладоней, бледность кожных покровов, белый дермографизм, тремор пальцев. Отеков нет. ЧД - 16 в минуту, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины в четвертом межреберье, левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя - верхний край III ребра. ЧСС - 84 в минуту, I и II тон над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Пульс напряженный, ритм сердца правильный. АД 150/90 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Щитовидная железа не увеличена.

Результаты обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин - 143 г/л, лейкоциты - 5,8х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 5 мм/ч. Биохимический анализ крови в норме. Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок, глюкоза отсутствуют, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. Уровень тиреотропного гормона в норме.

ЭКГ представлена на рис. 7-3.

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов нет.

ЭхоКГ: толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,2 см, фракция выброса 75 %.

Окулист: очаговое сужение артерий сетчатки.

1. Выделите синдромы, имеющиеся у больного.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение.

Клиническая задача ? 3

Больная А., 56 лет, обратилась с жалобами на головные боли в затылочной области, ухудшение зрения и памяти, плохой сон.

Впервые подобные жалобы возникли 2 года назад после психоэмоционального перенапряжения, беспокоили редко, к врачу не обращалась, по совету соседки принимала анальгетики, пирацетам (ноотропил) с переменным эффектом. Четыре месяца назад в связи с конфликтной ситуацией на работе была вынуждена уйти на пенсию, после чего состояние ухудшилось: усилились и участились головные боли, снизилась эффективность терапии метамизолом натрия (анальгином), пирацетамом (ноотропилом).

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет безболезненные, необильные, по 4-5 дней через 28 дней. Во время беременности (в 26 лет) токсикоз второй половины, когда отмечались выраженные отеки, повышение АД, после родов считала себя здоровой. Менопауза в 54 года, беспокоили приливы, сердцебиение.

Семейный анамнез: мать больной (78 лет) страдает АГ, 5 лет назад перенесла инсульт головного мозга.

При осмотре: больная эмоционально лабильна, плаксива. Пятнистая гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки. Отеков нет. ЧД - 16 в минуту, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины в четвертом межреберье, левая - левая среднеключичная линия в пятом межреберье, верхняя - верхний край III ребра. ЧСС - 84 в минуту, !иП тон над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Пульс напряженный, ритм сердца правильный. АД 160/100 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный.

Результаты обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин - 133 г/л, лейкоциты - 4,6х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий холестерин - 4,8 ммоль/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л, креатинин - 98 мкмоль/л.

Анализ мочи: удельный вес - 1012, белка, глюкозы нет, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, эритроцитов нет. Экскреция альбумина с мочой 250 мг/сут.

ЭКГ представлена на рис. 7-4.

Заключение окулиста: диффузное сужение артериол, симптом Салюса I-II.

1. Выделите синдромы, имеющиеся у больной.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальны исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение.

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. Г.

2. Б.

3. Б.

4. Д.

5. Б.

6. Б.

7. Г.

8. В.

9. Г.

10. Б.

11. А.

12. А.

13. А.

14. Б.

15. В.

16. В.

17. Б.

18. Г.

19. Д.

20. В.

10.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. У больной можно выделить синдром АГ и бронхиальной обструкции.

2. Гипертоническая болезнь I стадии, I степени, риск 1 (низкий). БА инфекционно-зависимая с атопическими реакциями, средней степени тяжести, в стадии ремиссии. Эмфизема легких.

В пользу гипертонической болезни (эссенциальной АГ) свидетельствует тот факт, что заболевание возникло на фоне психотрав-мирующих факторов у женщины средних лет, родители которой страдают АГ. Результаты проведенного физического, лабораторного и инструментального исследования позволяют исключить ряд симптоматических АГ: метаболический синдром и синдром/болезнь Иценко-Кушинга. У больной отсутствуют факторы риска, поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. В связи с этим поставлен диагноз гипертонической болезни I стадии. Степень АГ определена по уровню АД при повторных измерениях: 150 мм рт.ст. при первом, 140/90 мм рт.ст. на момент госпитализации. Риск оценен как низкий.

3. Больной показано исследование крови на уровень тиреотроп-ного гормона для исключения дисфункции щитовидной железы, УЗИ почек, исследование микроальбуминурии и функциональной способности почек (скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина) для выявления поражения органов-мишеней (почек) и вероятной нефрогенной этиологии АГ.

4. Больной показаны немедикаментозные методы лечения: умеренные аэробные физические нагрузки (прогулки быстрым шагом, плавание), ограничение поваренной соли и воды, полноценный ночной сон и отдых. При отсутствии эффекта и сохранении АД свыше целевых значений 140/90 мм рт.ст. показано медикаментозное лечение. Учитывая наличие гиперкинетического синдрома с синусовой тахикардией и противопоказание к назначению р-адреноблокаторов в связи с БА, наиболее целесообразным считается назначение неди-гидропиридинового блокатора кальциевых каналов - верапамила медленного высвобождения.

Клиническая задача ? 2

1. У больного можно выделить синдромы АГ, кардиальный и асте-но-вегетативный.

2. Гипертоническая болезнь II стадии, I степени, риск 3 (высокий). В пользу первичного (эссенциального) характера АГ свидетельствует тот факт, что заболевание возникло у мужчины средних лет на фоне длительных психотравмирующих факторов. Результаты проведенного обследования позволяют исключить симптоматический генез АГ (нефрогенной, эндокринной). Обращает на себя внимание наличие факторов риска АГ (отягощенная наследственность по гипертонии, курение) и поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка). Степень АГ определена по уровню АД. Риск оценен с учетом наличия факторов риска и поражения органов-мишеней в виде гипертрофии левого желудочка.

3. Больному показано исследование микроальбуминурии и функциональной способности почек (скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина) для выявления поражения органов-мишеней (почек) и вероятной нефрогенной этиологии АГ.

4. Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний показано незамедлительное начало медикаментозной терапии ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II, бло-каторами медленных кальциевых каналов. Помимо этого, больному показана психотропная терапия и мероприятия по изменению образа жизни: отказ от курения, умеренные аэробные физические нагрузки (прогулки быстрым шагом, плавание), ограничение поваренной соли и воды, полноценный ночной сон и отдых.

Клиническая задача ? 3

1. У больной можно выделить синдром АГ, кардиальный, церебральный и почечный.

2. Гипертоническая болезнь II стадии, II степень, риск 3 (высокий). АГ возникла у женщины среднего возраста в период периме-нопаузы на фоне стрессовых ситуаций при наличии генетической предрасположенности к гипертонической болезни. Отсутствие признаков симптоматической АГ (нефрогенной, гипертиреоз, симпато-адерналовые кризы) позволяет поставить диагноз гипертонической болезни (эссенциальной АГ). Степень АГ определяется уровнем АД, а риск - наличием поражения органов-мишеней: гипертрофия лево-

го желудочка, микроальбуминурия, гипертоническая ретинопатия II степени и фактора риска в виде отягощенной наследственности.

3. Больной показано исследование крови на уровень тиреотропно-го гормона для исключения дисфункции щитовидной железы, УЗИ почек, исследование функциональной способности почек (скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина) для выявления поражения органов-мишеней (почек) и вероятной нефрогенной этиологии АГ, а также ЭхоКГ.

4. Больной необходимо незамедлительно начать антигипертензив-ную терапию, отдав предпочтение ингибиторам АПФ или блокаторам рецепторов ангиотензина II. Помимо этого, ей показаны мероприятия по изменению образа жизни, включая умеренные аэробные физические нагрузки (прогулки быстрым шагом, плавание), ограничение поваренной соли и воды, полноценный ночной сон и отдых.


Источник: http://vmede.org/sait/?page=8&id=Vnutrennie_f_ter_...

Категории Форум победа над болезнью гипотония
Любовь...ее не высказать... словами, любовь...сердечный спазм, в твоей груди
Пластическая хирургия пупок
Варикозное лечение магнитом
Всё для маникюра и педикюра интернет магазин клондайк с.петербург
Профилактика кишечных инфекций,пищевых отравлений,гельминтозов
Какое питание должно быть при заболевании поджелудочной железы
Поможет ли в12 при гастродуодените гэрб
Растянуты желудок народная средство
Чем обезболить боль в желудке?
Пластическая хирургя липосакции для похудения в махачкале цены
Зрение компьютер соцсетях
Фрукты при болях в кишечнике
Стан забезпечення військовослужбовців житлом
Томография поджелудочной железы цены набережные челны
Можно при остром панкреатите тыкву
Сахарный диабет онемение пальцев
Антивозростная сыворотка с эффектом лифтинга eclat jeunesse serum galbant от arnaud
Гастроэнтеролог тел. 233-20-20
Показания к биопсии при заболеваниях кишечника
Компенсаторная дуга позвоночника
Ожидаются