Желудочно кишечный анастамоз на петле ру механическим швом

Желудочно кишечный анастамоз на петле ру механическим швом


Методики реконструкции и способы формирования анастомозов после гастрэктомии при раке желудка

Доктор мед. наук Ф. А  Р. В. Гучаков 


Единственным методом радикального лечения рака желудка на сегодняшний день является хирургический 5, 6, 12, 25, 28.

С учетом локализации, мультицентрического роста, возможности внутриорганного метастазирования, особенностей лимфооттока наиболее обоснована при раке тела и кардиального отдела желудка гастрэктомия. Один из путей уменьшения частоты рецидивов опухоли — повышение онкологического радикализма и резектабельности за счет выполнения комбинированных хирургических вмешательств. Вместе с тем комбинированные операции имеют немало противников, аргументирующих свое негативное отношение к данной проблеме резким увеличением числа послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с этими показателями после стандартных хирургических вмешательств 44. Однако широкое внедрение комбинированных вмешательств при раке желудка невозможно без разработки технических аспектов повышения надежности пищеводных соустий.

На сегодня не решен вопрос выбора варианта реконструкции после гастрэктомии и метода формирования эзофагоеюноанастомоза, устраивающего всех хирургов. Существует большое количество методик реконструкции после гастрэктомии. Все многообразие их к настоящему времени можно свести к четырем основным:

1) эзофагодуоденостомия;

2) эзофагоеюнодуоденопластика (гастропластика);

3) анастомоз пищевода с кишкой на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну;

4) на отключенной по Ру петле тонкой кишки.

Большинство авторов считают неприемлемым выполнение эзофагодуоденостомии, так как при этом варианте отмечается наибольшее число наблюдений несостоятельности анастомоза, а также чаще развивается рефлюкс-эзофагит. Однако некоторые хирурги по-прежнему отдают предпочтение этому методу реконструкции 14.

Стремление к восстановлению пассажа по двенадцатиперстной кишке после гастрэктомии послужило толчком к разработке гастропластических операций. Для замещения желудка после гастрэктомии предложено большое количество вариантов, более того разные авторы предлагают использовать разные органы: тонкую кишку 23, различные участки слепой кишки как в изо-, так и в антиперистальтическом направлении 38, илеоцекальный сегмент 48. Так, M. Livonen и соавт. в результате проведенных исследований пришли к выводу, что теория создания резервуара, замещающего желудок, не обоснована, и установили что на увеличение послеоперационной массы тела больного не влияет скорость опорожнения кишки ниже эзофагоеюноанастомоза 42. Весьма существенным недостатком резервуаров является также большая продолжительность их формирования, в результате чего они не могут быть применены у ослабленных больных.

Варианты анастомоза пищевода с тощей кишкой на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну наи­более часто используют для восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии 3, 8, 25. При всех положительных качествах сам метод таит в себе опасность развития “синдрома непроходимости приводящей петли” с риском некроза ее стенки и перитонита 24. Обращается внимание на роль технических моментов наложения анастомоза в развитии “синдрома непроходимости приводящей петли”: возможность перегиба приводящей петли в области связки Трейтца, избыточная длина ее и вероятность ущемления в окне мезоколон.

Многие отечественные и иностранные хирурги при восстановлении непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии отдают предпочтение методике

C. Roux 1, 17, 28, 49. Основная причина этого заключается в небольшой частоте развития рефлюкс-эзофагита в отдаленные сроки после операции и в простоте реконструкции 35. Недостатком метода является возможность развития специфического осложнения, получившего название “Ру-стаз-синдром” или “синдром Ру” 11, 17.

Сущность стаз-синдрома в нарушении проходимости отводящего колена тонкой кишки на участке до энтеро-энтероанастомоза при отсутствии органических препятствий, частота его возникновения составляет 9—50% 31, 36. S. Gustavsson и соавт. считают его более характерным для женщин 45.

Клинически стаз-синдром проявляется тошнотой, отрыжкой, рвотой, слабостью, похуданием. Г.К. Жерлов и соавт. 11 основную причину стаз-синдрома видят в отрицательном влиянии на отводящую кишку пересечения парасимпатических нервных волокон при сохраненной симпатической иннервации. J. Mathias и соавт. 43 считают, что развитие этого синдрома обусловлено изоляцией пейсмеккера тонкой кишки, находящегося в луковице двенадцатиперстной кишки.

Вместе с тем известно, что в мобилизованной по Ру петле тонкой кишки длиной более 40 см резко возрастает вероятность развития стаз-синдрома. Поэтому длина отводящей петли свыше 40 см при резекции по Ру отнесена к основному фактору риска развития стаз-синдрома, оптимальной считается протяженность петли в пределах 35—40 см 20, 28.

Проблема несостоятельности швов пищеводных соустий после гастрэктомии по-прежнему находится в поле зрения хирургов, занимающихся лечением рака желудка, поскольку это грозное осложнение является одной из основных причин смерти в послеоперационном периоде и в значительной мере определяет показатели летальности после операции. Это осложнение развивается у 1,5—25% оперированных больных 28. Наибольшую опасность оно представляет в первые дни после операции, когда еще не успели образоваться спайки, отграничивающие область анастомоза от прилежащих тканей и серозных полостей. Чем раньше возникает несостоятельность, тем тяжелее она протекает и представляет наибольшую угрозу жизни больного. Размеры дефекта при несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза колеблются от точечного до полного расхождения краев ран сшитых органов. Здесь очевидна прямая зависимость прогноза осложнения от величины образовавшегося дефекта. А.А. Запорожец 13 убедительно доказал, что в первые дни после операции ткани анастомоза и брюшинная полость могут инфицироваться вследствие проницаемости для микробов и при внешне состоятельных швах, отмечается биологическая негерметичность физически герметичного шва. Однако проникновение микрофлоры по раневым щелям и шовным ходам из просвета сшитых органов прекращается по мере развития спаечного процесса в области анастомоза. В каждом наблюдении очень сложно бывает выделить какую-либо одну причину, чаще всего они проявляются во взаимодействии.

Гистологически принципиального различия в механизмах регенерации тканей в зависимости от метода наложения анастомоза нет. Заживление его протекает всегда по следующим стадиям: первичная склейка тканей и сохранение герметичности за счет швов в первые 3—4 сут; развитие воспаления преимущественно вокруг швов в последующие 5—7 сут; формирование рубца к исходу месяца 19.

Даже при тщательном соблюдении всех факторов несостоятельность пищеводно-кишечного соустья отмечается во всех группах анастомозов. Причина данного осложнения складывается из ряда факторов, которые можно разделить на несколько групп.

1. Особенности сшиваемых органов: отсутствие серозного покрова пищевода и связанное с этим сопоставление в шве серозной оболочки кишки и мышечного слоя пищевода; особенности строения дистального отдела пищевода — преобладание продольных мышечных волокон над циркулярными, что снижает регенеративную способность тканей и увеличивает риск прорезывания швов; слабость мышечной оболочки с последующим образованием дефектов-“люков”; отключение восходящей ветви левой желудочной артерии, снабжающей кровью нижнюю часть пищевода, при ее лигировании; ваготомия, неизбежно приводящая к трофическим нарушениям; сопоставление полых органов, имеющих богатую микрофлору.

2. Факторы, связанные с основным и сопутствующими заболеваниями: неблагоприятные метаболические изменения алиментарного и опухолевого генеза; обширные сопутствующие патологические изменения тканей, так как операция зачастую выполняется пациентам пожилого возраста; отрицательное влияние опухолевого процесса на общие иммунные реакции организма.

3. Ятрогенные причины: натяжение сшиваемых органов; грубое обращение с тканями; избыточная мобилизация пищевода или тонкой кишки; травматизация поджелудочной железы и как следствие развитие панкреатита или панкреонекроза; избыточное или недостаточное затягивание узлов; повторное наложение анастомоза при неудачной попытке его создания; ошибки ведения больного в раннем послеоперационном периоде.

Очень важным фактором, влияющим на возможность развития несостоятельности эзофагоеюноанастомоза, является метод, используемый для его формирования. Принято выделять 5 групп пищеводно-кишечных анастомозов после гастрэктомии, различающихся техникой наложения 16, 26, 27:

1) погружные, свисающие в просвет органа;

2) с применением пластических приемов;

3) инвагинационные анастомозы;

4) формируемые двух- и трехрядными швами;

5) выполненные при помощи сшивающих аппаратов.

Особенность погружных анастомозов заключается в том, что часть пищевода свободно свисает в просвет тонкой кишки, а его слизистую не сшивают со слизистой желудка. Примером может служить анастомоз по методу А.А. Вишневского 7. Главным недостатком этой группы анастомозов является довольно частое возникновение некроза свисающего отрезка пищевода, вследствие чего этот метод не получил распространения. В наше время такие анастомозы практически не используются.

Пластические анастомозы сложны в исполнении и трудоемки, их суть заключается в расщеплении анастомозируемых органов. Недостатком этих анастомозов является развитие в области расщепления тканей тяжелых трофических расстройств, ведущих в последующем к развитию некроза и несостоятельности соустья. К этой группе можно отнести методы Б.В. Петровского 22, Б.Е. Петерсона 19 и H. Lefevre 40. Наиболее слабым местом этих соустий оказались боковые и передняя стенки анастомоза.

Главный принцип формирования инвагинационного анастомоза — внедрение пищевода в трансплантат на некотором протяжении с сохранением непрерывности стенки 28. Впервые инвагинационный пищеводно-кишечный анастомоз был описан и теоретически обоснован в 1937 г. Н.Ф. Березкиным 4. В 1962 г. К.Н. Цацаниди и А.В. Богданов 27 разработали новый вариант инвагинационного пищеводного анастомоза. Ю.Е. Березов в 1976 г. описал двухрядный инвагинационный анастомоз со швом Березова 3. Его отличает простота технического исполнения, надежность с точки зрения состоятельности швов даже при самом раннем кормлении больного (недостаточность отмечается в 3,9—9,4% наблюдений) 10, 20, 28 и редкое развитие регургитации (частота ризвития рефлюкс-эзофагитов 2%) 21. Исследования показали, что эти качества анастомоза обусловлены образованием клапана и мышечного жома, которые обычно начинают функционировать через 3—6 мес после операции 21.

При формировании двух- и трехрядных анастомозов важное значение придается тщательной адаптации слизистой сшиваемых поверхностей, линия анастомоза по возможности укрывается окружающими тканями. Слабым местом соустья считается передняя стенка, где пищевод более всего выделен из окружающих тканей и имеет недостаточное кровоснабжение. Примерами таких анастомозов могут служить модификации Б.В. Петровского, А.Г. Савиных, С.С. Юдина, В.И. Казанского 19, 22.

В 1931 г. польский хирург H. Hilarowitz впервые 33 предложил метод муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза, получивший широкое распространение и в различных модификациях используемый до настоящего времени. Он заключается в формировании вокруг дистального конца пищевода муфты из петли тонкой кишки таким образом, что линия швов анастомоза на всем протяжении оказывается прикрытой. Главная проблема, с которой сталкиваются хирурги при выполнении муфтообразных пищеводно-кишечных анастомозов, — нехватка тканей приводящей петли для укрытия зоны анастомоза при неблагоприятных анатомических условиях (широкий пищевод, узкая тощая кишка и короткая ее брыжейка).

Общим недостатком муфтообразных пищеводно-кишечных анастомозов с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта по Ру является то, что в ушитом наглухо колене тонкой кишки, образующем муфту, остается “слепой” мешок. В нем могут скапливаться пищевые массы, что приводит к перерастяжению, изъязвлению и перфорации стенки кишки.

При использовании сшивающих аппаратов чаще наблюдаются регургитация и стриктуры анастомоза. Кроме того, вследствие большей ригидности такие анастомозы полностью не спадаются (зияют), что способствует развитию рефлюкс-эзофагита. R. Seufert и соавт. 46 заметили более частое развитие недостаточности пищеводно-кишечного анастомоза при использовании аппаратной методики по сравнению с ручным швом при отсутствии различия в продолжительности операции. При ручном анастомозе, наоборот, сопоставляется слизистая со слизистой, следовательно, он меньше склонен к рубцеванию 30, 39. Интересно, что с экономической точки зрения применение ручной техники соустья на порядок дешевле, чем степлерной 41. В случае формирования пищеводного анастомоза механическим способом частота развития стриктуры соустья значительно превышает таковую в анастомозе, сформированном ручным методом. Эта разница составляет от 13% 34 до 32% 32.

Тем не менее у механического шва есть большое количество сторонников 47. Существует еще одна разновидность соединения стенок полых органов, не относящаяся ни к нитяному, ни к скобочному шву, — механическое компрессионное анастомозирование. Широкое распространение данный вид анастомозирования получил в начале XX века после того, как J. Murphu опубликовал свои работы об использовании пуговки Мерфи. Предложенная им пуговка состояла из двух половин — “женской” и “мужской”, обе имели форму гриба со сквозным отверстием в центре. Обе половины пуговки фиксировались к кишечным стенкам кисетными швами, а полые ножки грибов вводились одна в другую. После того как некротизировались участки сдавленных стенок, пуговки отторгались, мигрировали по кишечнику и выделялись наружу. Новые технологические решения позволили использовать данный вид анастомозирования в формировании пищеводно-кишечного анастомоза.

Поистине новаторская методика предложена А.Н. Каншиным 15. Им создан аппарат ЛПК-25, предназначенный для механического компрессионного анастомозирования пищевода с кишкой конец в конец по принципу “лассо-анастомоз” с использованием колец из латекса. Из 29 больных, у которых был сформирован анастомоз с помощью аппарата ЛПК-25, у 2 отмечена недостаточность пищеводно-кишечного анастомоза с одним летальным исходом. Широкого распространения компрессионный пищеводно-кишечный анастомоз не получил.

Необходимо выделить еще одну группу — пищеводно-кишечный анастомоз, наложенный однорядным швом 2, 18, 29. В данной группе нужно различать анастомозы, выполняемые с помощью однорядного непрерывного шва 18 и однорядного узлового шва, который более 15 лет используется в отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ 28. Следует отметить, что однорядный шов можно использовать при формировании анастомоза высоко в заднем средостении, а ограничение длины культи пищевода до 4,0 см ставит препятствие для применения многих способов пищеводно-тонкокишечного соустья. В частности, на это указывают Ю.С. Гилевич и В.И. Оноприев 9, описывая особенности формирования хорошо зарекомендовавшего себя конце-петлевого анастомоза их конструкции. Главными преимуществами такого анастомоза являются относительная простота выполнения, небольшие затраты времени на формирование самого анастомоза, минимальная травматизация стенки пищевода, наименьшее количество наблюдений, в которых развиваются рубцовые стриктуры в послеоперационном периоде по сравнению с двухрядным 39.

Использование в клинической практике новых вариантов операций и усовершенствование существующих методик оправдано только тогда, когда они физиологически обоснованны и улучшают непосредственные и отдаленные результаты 37.

Литература

  1. Арутюнян Г.А., Селин С.М., Арутюнян В.А. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка. Хирургия 1999; 5: 19.

  2. Ахметзянов Ф.Ш., Рувинский Д.М., Шемеунова З.Н. Однорядный пищеводно-еюнальный анастомоз. Высокие технологии в онкологии. Материалы V всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону 2000; 2: 99—101.

  3. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. М: Медицина 1976; 350.

  4. Березкин Н.Ф. Медиастинолапаротомия как опыт оперативного подхода к кардии и нижнему отделу пищевода. Хирургия 1937; 11: 119—124.

  5. Вашакмадзе Л.А. Рак проксимального отдела желудка (принципы уточняющей диагностики и выбор метода лечения): Дис. ... д-ра мед. наук. М 1991; 276.

  6. Воздвиженский М.О. Способ первичной еюногастропластики после гастрэктомии по поводу рака желудка. Рос онкол журн 2001; 2.

  7. Вишневский А.А. К технике наложения анастомоза между пищеводом и тощей кишкой. Сов медицина 1942; 9: 26.

  8. Григорьев А.Ф. Сравнительная оценка результатов гастрэктомии при различных вариантах пищеводно-кишечных анастомозов: Дис. ... канд. мед. наук. М 1994; 145.

  9. Гилевич Ю.С., Оноприев В.И. Анастомозы в брюшной хирургии. Ставрополь: Ставропольское книжное издательство 1978; 375.

  10. Демин Д.И. Инвагинационный арефлюксный пищеводный анастомоз при гастрэктомии и проксимальной резекции желудка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Омск 1990.

  11. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Баранов А.И. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка. Томск 1996; 55—97.

  12. Жерлов Г.К., Кошель А.П. и др. Проксимальная резекция при заболеваниях кардиального отдела желудка. Хирургия 2001; 4.

  13. Запорожец А.А. Новые данные к вопросу о герметичности кишечных швов. Хирургия 1964; 8: 107—111.

  14. Иванов М.А. Сравнительная оценка вариантов пищеводно-кишечных анастомозов и возможности коррекции функциональных нарушений кишечника при гастрэктомии: Дис. ... д-ра мед. наук. Ст-Петербург 1996; 368.

  15. Каншин А.Н. Пищеводно-кишечный “лассо-анастомоз” при тотальной гастрэктомии: Дис. ... канд. мед. наук. М 1996; 128.

  16. Кит О.И. Антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз в хирургии рака желудка: Дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону 2002; 146.

  17. Кузнецов В.А., Федоров И.В. Резекция по способу Ру в реконструктивной хирургии желудка. Вестн хир 1992; 1, 2, 3: 72.

  18. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии. Под ред. В.Н. Егиева. М: Медпрактика-М 2002.

  19. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка. М: Медицина 1962; 214.

  20. Петров В.П., Саввин Ю.Н., Рожков А.Г. Операции на желудке с анастомозом по Ру. Вестн хир 1991; 147: 7, 8: 3—9.

  21. Петров В.П., Рожков А.Г., Михалкин М.П. Инвагинационный пищеводный анастомоз в хирургическом лечении рака желудка. Хирургия 1993; 2: 90—91.

  22. Петровский Б.В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. Москва 1950; 170.

  23. Репин В.Н., Гудков О.С., Репин М.В. Гастрэктомия с созданием тонкокишечного резервуара. Хирургия 2000; 1: 35—36.

  24. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань: Изд. Казанского университета 1987; 251—272.

  25. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань 1991; 360.

  26. Удова Е.А. Комплексная оценка инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза: Дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 2003; 133.

  27. Цацаниди К.Н., Богданов А.В. Пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы. М 1969; 175.

  28. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. М 2004; 316.

  29. Черноусов Ф.А., Гучаков Р.В. Сравнительная оценка способов формирования эзофагоеюнального анастомоза при гастрэктомии. Восстановительные и органосберегающие технологии — главный путь развития хирургии ХХI века. М 2004; 131.

  30. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Сташинкас А.В. Профилактика недостаточности швов пищевода. Хирургия 1991; 3: 3—8.

  31. Aujesky R., Neoral C., Koranda P. Restoration of digestive passage after total gastrectomy. Rozhl Chir 1998; 77: 1: 42—44.

  32. Fok M., Wong J. Cancer of the oesophagus and gastric cardia (standard oesophagectomy and anastomotic technique). Ann Chirurg Gynaecol 1995; 84: 2: 179—183.

  33. Hilarowitz H. Zentralblatt fur Chirurgie. Zbl Chir 1931; 58: 2613—2617.

  34. Honkoop P. et al. Benign anastomotic strictures after transhiatal esophagectomy and cervical esophagogastrostomy risk factors and man agement. P.D. Siersema, H.W. Tilanus, L.P.S. Stassen et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 6: 1141—1146.

  35. Campana F.P., Marchesi M., Tarfaglia F. et al. Indicazioni alia gastrectomia totale e valutazioni fimzionali delle metodiche ricostruttive nel trattamento del cancro dello stomaco. Chir Gastroenterol 1989; 23: 3: 267—278.

  36. Katai H. The outcome of surgical treatment for gastric carcinoma in the elderly. Japan J of Clinical Oncology 1998; 28: 112—116.

  37. Kobayashi I. Jejunal pouch with nerve preservation and interposition after total gastrectomy. Hepatogastroenterology 1998; 45: 20: 558—562.

  38. Kodera Y., Yamamura Y., Kanemitsu Y. et al. Use of a segment of transverse colon as a gastric substitute after total gastrectomy: an audit of 18 patients. Gastric-Cancer 2002; 2: 60—65.

  39. Law S.Y.K., Fok M., Chu K.-M. Comparison of hand-sewn and stapled esophagogastric anastomosis after esophageal resection for can cer. Ann Surg 1997; 226: 2: J6Q—J7.1 Lefevre H. La gastrectomie totale. Mem Acad Chir 1946; 72: 580—583.

  40. Lefevre H. La gastrectomie totale. Mem Acad Chir 1946; 72: 580—583.

  41. Lozac’h P., Topart P., Perramant M. Ivor Lewis procedure Yoy ep-dermoid carcinoma of the esophagus: A series of 264 patients. Sem Surg Oncol 1997; 13: 4: 38—44.

  42. Livonen M.K., Koskinen M.O., Ikonen T.J. Emptying of the jejunal pouch and Roux — en — Y limb after total gastrectomy a randomised, prospective study. Eur J Surg 1999; 165: 8: 742—747.

  43. Mathias J.R., Fernander A., Sninsky G.A. Nausea vomitingand abdominal pain after Roux — en — Y anastomosis: motility of the jejunal limb. Gastroenterology 1985; 188: 6: 101—107.

  44. Pacelli F., Sgadari A., Doglietto G.B. Surgery for gastric cancer. N Engl J Med 1993; 12: 7: 538—539.

  45. Gustavsson S., Ilstrup D.M., Morrison P., Kelly K.A. Roux — Y stasis syndrom after gastrectomy. Amer J Surg 1998; 155: 3: 490—494.

  46. Seufert R.M., Hotterrott C., Shidt-Matthiesen A. Kontrallierte Studie Vergleich mashineller und manueller Oesophago — Jejunostomie nach Gastrectomie. Wld J Surg 1987; 11: 5: 664—671.

  47. Tonouchi H., Mohri Y., Tanaka K. et al. Hemidouble stapling for esophagogastrostomy during laparoscopically assisted proximal gastrectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16: 4: 242—244.

  48. Von-Flue M., Metzger J., Hamel C. et al. Das Coecum res-ervoir. Chirurg. 1999; 5: 552—561.

  49. Wei H.B., Wei B., Zheng Z.H. et al. Comparative study on three types of digestive reconstruction after total gastrectomy. Za Zhi 2006; 9: 4: 301—304.


Вернуться к содержанию номера

Источник: http://www.mediasphera.ru/journals/pirogov/detail/...

Категории Фейсбилдингдля омоложения лица
Клиники красоты вирусные гепатиты
Slimex подтягивающий крем-концентрат для бюста push-up видео
Если мне не передался гепатит с значит на гепатит d f g ttv не имеет смысла сдавать?
7 гор больница тверь фгдс
Повышенное давление при нормальных анализах
Позвоночная грыжа . лечение . в дикуль
Слабительные средства при запорах в домашних условиях
Советско-российские актёры и певцы, страдающие алкоголизмом
Сколько в москве стоит операция по венозной недостаточности
Молочница в кишечнике лечение
Геморрой хронический фото
У ребенка болит голова рвота перед этим немеют пальцы
Цена операции по удалению межпозвонковой грыжи в москве
Скачать програмне забезпечення 1.30.24 дпі
Окружной кардиологический диспансер центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии - сургут, ул. губкина, 1 специалисты центра
Влияние холецистокинина на артериальное давление
Ювенильный хронический артрит коленного сустава
От каких соков изжога
Резкое кратковременное повышение артериального давления причины
Задачи и роль метаболизма пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов