Пережало шею при остеохондрозе

Пережало шею при остеохондрозе

Your SlideShare is downloading. ×
Вертебробазилярная недостаточность: причины, симптомы, диагностика и хирургическое лечение.

Like this document? Why not share!

44,398

(26 SlideShares) , Chief Vascular Surgeon at Vascular Surgery Centre

Published on Mar 29, 2012

Мозговая сосудистая недостаточность, вертебробазилярная недостаточность.

Мозговая сосудистая недостаточность, вертебробазилярная недостаточность.

0 Comments 2 Likes Statistics Notes
Views

Total Views

44,398

On Slideshare

0

From Embeds

0

Number of Embeds

2

Actions

Shares

0

Downloads

60

Comments

0

Likes

2

Embeds 0

No embeds

Report content

No notes for slide

  • 1. ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Профессор, доктор медицинских наук Повилас Паулюкас Русский язык не является моим родным языком. Поэтому прошу читателя простить меня за допущенные грамматические и стилистические ошибки Автор Кровоснабжение мозга Мозг является самым сложным органом человека: благодаря нему мы можем думать, запоминать, чувствовать, управлять своим телом. Мозг управляет работой всех других органов человека: сердца, желудка, кишечника, потовых желез, определяет тонус и пропускную способность кровеносных сосудов, артериальное давление. Всеми этими жизненно важными функциями других органов управляет вегетативная нервная система, центры которой находятся в стволе мозга и подкорковых диэнцефальной и мезэнцефальной областях мозга, кровоснабжаемых позвоночными артериями. В стволе мозга находятся такие жизненно важные центры, как центр регуляции работой сердца, центр дыхания, слуховой центр. Мозговые центры зрения находятся в затылочных долях мозга, также кровоснабжаемых позвоночными артериями. Поэтому позвоночные артерии являются самыми важными артериями человека. Малейшее понижение кровотока по позвоночным артериям вызывает головокружение, нарушение равновесия, тошноту, даже рвоту, шум в ушах или в голове, понижение слуха, разные нарушения зрения. Более глубокое нарушение кровотока по позвоночным артериям приводит к нарушению чувствительности, параличам тела, нарушению речи, глотания, нарушению работы сердца и дыхания и приводит к смерти. Есть два вида инсультов: геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишемический (недостаток или полный обрыв кровотока мозга). Геморрагические инсульты составляют только 10 процентов инсультов. Остальные 90 процентов инсультов – ишемические инсульты. В этой статье я не буду анализировать геморрагические инсульты. В статье будут подробно описаны причины, симптомы, методы диагностики и хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения, в основном – ствола мозга. Мозг кровоснабжается четырьмя артериями: двумя сонными и двумя позвоночными артериями. Cонные артерии кровоснабжают большие полушария мозга. Позвоночные артерии кровоснабжают ствол мозга, мозжечок, диэнцефальную область и затылочные области больших полушарий мозга, где находятся зрительные корковые центры зрения. Эта область мозга является самой отдаленной в бассейне орошения позвоночными артериями и поэтому при недостаточном кровотоке по позвоночным артериям страдает в первую очередь, и появляются симптомы, связанные с недостаточным кровоснабжением мозговых зрительных центров: туман или затемнение в глазах, иногда даже полная преходящая слепота. Недостаточность кровотока в стволе мозга, где находятся ядра глазодвигательных нервов, приводит к нарушению конвергенции глаз: изображение становится расплывчатым, буквы сливаются, появляется двоение в изображении. Позвоночные артерии при нормальной анатомии ответвляются от подключичных артерий. Начальная (первая) их часть находится вне позвоночника. В дальнейшем позвоночные артерии идут внутри костных канальцев, образованных поперечными отростками шестого-первого шейных позвонков, через большое затылочное отверстие входят вовнутрь черепа и у нижнего края мозгового моста сливаются в одну общую основную артерию, которая своими симметрическими ветвями кровоснабжает ствол мозга, мозжечок, диэнцефальную область и затылочные доли больших полушарий мозга. Вся эта область мозга, кровоснабжаемая позвоночными артериями и основной артерией, называется вертебробазилярным бассейном мозга. Этот бассейн является общим для обеих позвоночных артерий и поэтому нарушение кровообращения только по одной позвоночной артерии может вызвать симптомы из всей территории вертебробазилярного бассейна мозга. Слуховые центры и нервы, вестибулярные ядра, нижние части мозжечка кровоснабжаются позвоночной артерией той же самой стороны еще до слияния их в основную артерию. Потому звон или шум в ушах, понижение или потеря слуха характерны для уха на той же самой стороне, как и поврежденная позвоночная артерия. Недостаточность кровотока в вертебробазилярном бассейне называется вертебробазилярной недостаточностью, а инсульт – вертебробазилярным инсультом.
  • 2. Вертебробазилярный бассейн является значительно важнее больших полушарий мозга, кровоснабжаемых каротидными (сонными) артериями. Поэтому больной может ничего плохого не чувствовать при критическом сужении или даже закупорке одной из сонных артерий, при условии что он имеет нормальный Виллизиев круг, и может быть полностью ассимптомным (не иметь симптомов). Тем временем уже небольшое снижение кровотока в вертебробазилярном бассейне приводит к выраженному дискомфорту больного: головной боли, головокружению, тошноте, нарушению равновесия, нарушениям зрения, шуму в ушах и голове, нарушению слуха, ослаблению памяти, умственной трудоспособности, дисбалансу вегетативной нервной системы, сердцебиению, перебоям сердца, запорам кишечника или наоборот – поносу на нервной основе. Симптомы недостаточности мозгового кровотока Прекращение кровотока к определенной области мозга вызывает гибель нейронов и гибель мозга. Такая ситуация имеет соответствующую симптоматику и легко познается врачом. Кроме того, в настоящее время имеются такие современные методы исследования как компьютерная томография, магнито-резонансовое исследование мозга, позволяющие точно определить как область, так и степень поражения мозга. При ишемическом поражении мозга нейроны погибают и эта гибель не обратима. Больной при инсульте становится парализованным или даже умирает в зависимости от степени и объема ишемического поражения мозга. После первого инсульта 30 процентов больных умирают. Большинство из оставшихся в живых являются парализованными инвалидами. Поэтому так важно предупредить инсульт. В настоящее время есть все возможности ультразвуковыми методами вовремя выявить патологию сонных и позвоночных артерий, приводящую к инсульту и хирургически ее устранить, при условии, что больной вовремя обратится к врачу, умеющему цветным доплером и двойным сканированием диагностировать патологию сонных и позвоночных артерий и будет своевременно прооперирован квалифицированным сосудистым хирургом. Онемение или полная потеря чувствительности на одной стороне тела или онемение лишь лица, ослабление или паралич односторонних конечностей, или лица и односторонней руки, особенно если это сочетается с временной потерей зрения в противоположном парализованным конечностям глазе, являются признаками грозящего инсульта в большом полушарии мозга, в бассейне сонной артерии. Если эти симптомы повторяются, это значит что есть критическое сужение сонной артерии и вскоре произойдет ишемический инсульт в большом полушарии мозга в полном объеме. И настоящее время сосудистый хирург может удалить суживающую атеросклеротическую бляшку из внутренней сонной артерии, ее вычистить. После такой операции исчезает опасность инсульта и больной может спокойно жить, не опасаясь инсульта, поскольку все его артерии, кровоснабжающие мозг, были обследованы, их патологические изменения выявлены и хирургически корригированы. Если за таким больным следит сосудистый хирург, сам хорошо владеющий ультразвуковыми методами исследования артерий и сам оперирующий сонные и позвоночные артерии, то можно гарантировать что инсульт у больного не случится, поскольку вовремя будут обнаружены грозные изменения в этих артериях и они устранены. В большинстве случаев критическое сужение сонной артерии бывает ассимптомным и никакими симптомами не проявляется. Ишемический инсульт в большом полушарии мозга происходит внезапно и без всяких предвестников. Поэтому есть смысл провериться свои сонные и позвоночные артерии ультразвуковыми методами исследования людям возрастом 50 и более лет. Особенно большая вероятность атеросклеротического сужения артерий есть у больных сахарным диабетом, перенесшим инфаркт миокарда, имеющим атеросклеротические поражения других артерий, в том числе артерий конечностей. Симптомы ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне могут быть очень разнообразными и зависят как от территории поражения, так и от степени (глубины) нарушения мозгового кровообращения. Наиболее характерными являются: головокружение, нарушение равновесия, тошнота, рвота, шум в ушах, потеря слуха, двоение или сливание изображения, затемнение в глазах, может быть выпадение одной стороны поля зрения или даже полная потеря зрения (мозговая корковая слепота, несмотря на то, что глаза абсолютно здоровые). Нарушения чувствительности и параличи могут быть самыми разнообразными: от паралича лишь одной конечности или только одной стороны лица до полного паралича всего тела, нарушения речи, глотания, даже нарушения и остановки дыхания (при поражении дыхательного центра в стволе мозга).
  • 3. Опознание и диагностика вертебробазилярного ишемического инсульта в настоящее время не вызывает трудностей. Совсем другая ситуация есть при снижении кровотока в вертебробазилярном бассейне, когда инсульта еще нет, но больной страдает от симптомов, связанных с недостаточным, пониженным кровотоком в этой очень важной области мозга. Врач должен иметь большой личный опыт диагностики недостаточности вертебробазилярного кровотока, хорошо знать анатомию и физиологию мозга, понимать, почему и какие симптомы появляются при понижении кровотока в определенной области мозга. Большинство симптомов, появляющихся при понижении вертебробазилярного кровотока, являются субъективными (т.е. они чувствуются больным, но объективно не видны и не определяются врачом). Поэтому, большинство врачей игнорируют жалобы больного, связанные с недостаточным вертебробазилярным кровотоком или даже не опознают их. Эти больные ходят от одного врача к другому, стараясь найти врача, способного установить правильный диагноз и помочь им. Однако, как правило, врачи не устанавливают истинную причину их недомогания, а чаще всего пишут такие диагнозы, как невроз, неврастения, вегетативная дистония, головокружения не ясного происхождения, психогенное головокружение, мигрень, депрессия и тому подобные диагнозы, которые ничего не означают и не указывают причину этих недомоганий больного, а лишь указывают на какой либо симптом больного. Понижение кровотока в вертебробазилярном бассейне мозга проявляется такими симптомами, как головокружение, системное или вестибулярное головокружение (англ. vertigo), тошнота, даже рвота, нарушение равновесия, походки, головные боли, звон или шум в ушах, или в голове, ослабление или полная потеря слуха, разные нарушения зрения: двоение, сливание текста, туман или затемнение зрения, выпадение определенных областей поля зрения или половины поля или даже полная преходящая слепота обеими глазами. Системное или вестибулярное головокружение (англ. vertigo) это такой вид головокружения, когда окружающая среда и предметы кружатся вокруг больного в горизонтальной или вертикальной плоскости (такое субъективное ложное восприятие больного). Иногда лишь есть чувство покачивания или движения земли. При этом виде головокружения, как правило, тошнит, иногда – очень, с рвотой. Эти, типа вертиго, головокружения очень характерны для перегибов и петель позвоночных артерий, хотя могут быть и при врожденных их аномалиях, а также и при других видах сужения позвоночных артерий. Больные иногда сутками страдают головокружение типа вертиго, тошноту, рвоту, нарушение равновесия. Врачи этим больным устанавливают диагнозы: болезнь или синдром Меньера, доброкачественное позиционное вертиго, вестибулярная мигрень, вестибулярный неврит, лабиринтит, отолиты и множество других, которые являются неверными, лечение не помогает и больные продолжают страдать. Эти диагнозы основаны лишь на симптомах и не указывают причину болезни. В то время при определении верного диагноза и хирургической коррекции позвоночной артерии, все симптомы исчезают, и больной становится абсолютно здоровым. Это подтверждено мною в более чем на 6 000 операций на позвоночных артериях. Всем больным, которые обратились ко мне из-за вертиго эпизодов, я нашел болезни (патологию) позвоночных артерий, чаще всего их петли и перегибы, и все оперированные больные были вылечены, стали здоровыми. Некоторые больные во время понижения вертебробазилярного кровотока испытывают нарушение ориентации, нарушение памяти (иногда даже выпадает из памяти продолжительный период времени, иногда часы или даже сутки). Иногда они падают, теряя равновесие или теряя тонус мышц при полном сознании (дроп атаки), иногда теряют сознание и падают в обморок. Они не переносят душных помещений, понижения кислорода в воздухе, склонны к обморокам. Эти больные имеют плохую память, быстро устают, им свойственна понижена умственная трудоспособность и быстрая умственная утомленность. Они плохо чувствуются, чувствуют общую вялость, слабость, быструю истощаемость. Им тяжело сконцентрировать внимание. Умственная их работа является мало продуктивной. Они не переносят карусели, качание, даже езду на автомобиле. Ввиду недостаточного кровоснабжения и питания вегетативных центров, центров ответственных за эмоции и настроение, центра бодрствования, эти больные являются раздражительными, нервозными, им свойственны нарушения сна, нарушения вегетативной нервной системы, сердцебиения, нарушения ритма сердца, запоры, или наоборот, позывы на мочеиспускание и понос, потливость, депрессивное настроение. При глубоком эпизодическом нарушении кровотока ствола мозга могут быть приступы потери сознания, даже с судорогами и опорожнением кишечника и мочевого пузыря, которых врачи часто относят к эпилептическим припадкам. В детстве, при врожденных аномалиях позвоночных артерий, недостаточность вертебробазилярного кровотока в первую очередь проявляется подташниванием или даже рвотой ребенка при езде на автомобиле. Эти дети не переносят качели, карусели. Вестибулярные ядра являются самыми чувствительными к недостатку кровотока, особенно в детстве, и поэтому они самые первые реагируют на это. Дети с вертебробазилярной недостаточностью являются раздражительными,
  • 4. гиперактивными. Они плохо учатся, им тяжело сосредоточиться, они быстро умственно устают, у них плохая память. Эти дети иногда даже не способны учиться, приобрести образование. Таких детей необходимо обследовать двойным сканированием сосудов. Определение врожденных аномалий позвоночных артерий ультразвуковыми методами исследования, при необходимости и ангиографическим исследованием позвоночных артерий у этих детей, позволяют установить причину недостаточности вертебробазилярного кровотока, установить точный диагноз и выбрать правильный и эффективный метод лечения. Таковым является хирургическая коррекция патологии позвоночных артерий, которая в опытных руках хирурга является не рискованной и не тяжелой и после нее дети становятся абсолютно здоровыми, могут нормально учиться, приобрести образование, радоваться жизнью. Есть много видов врожденных аномалий позвоночных артерий: ненормальное отхождение их от подключичной артерии или дуги аорты, ненормальное вхождение в позвоночник, недоразвитие (гипоплазия) одной или обеих позвоночных артерий, пережатие позвоночных артерий глубокими мышцами шеи или симпатическими нервами и так далее. 10 процентов населения (популяции) имеют одну недоразвитую, узкую (чаще всего – правую) гипопластическую позвоночную артерию. При поражении атеросклерозом и сужении единственной нормальной позвоночной артерии или при ее сужении из-за остеохондроза позвоночника, или при наличии другого вида ее патологии (петли, перегиба, другой аномалии позвоночной артерии) у этих больных появляется выраженная симптоматика вертебробазилярной недостаточности, а при полной закупорке единственной нормальной позвоночной артерии может произойти грозный стволовой ишемический инсульт. Наиболее часто встречаемыми симптомами при вертебробазилярной недостаточности являются головная боль и головокружение. Поэтому их разберем подробнее. Головная боль Головная боль при вертебробазилярной недостаточности бывает почти всегда. У одних больных она бывает менее выраженной, у других бывает очень сильной, не переносимой. Характерна затылочная боль, хотя может болеть и вся голова или только та половина головы, на которой стороне понижен кровоток по позвоночной артерии. Любое стрессовое состояние организма, повышающее потребность в кровотоке мозга (напряженная умственная работа, эмоциональный стресс, понижение кислорода в воздухе и т.д.) вызывает или увеличивает головную боль. Эти больные кроме головной боли часто имеют и другие симптомы недостаточности вертебробазилярного кровотока: головокружение, нарушения зрения, шум в ушах. Если больной обращается к врачу из-за головной боли, ему, как правило, устанавливается диагноз мигрени, который ничего не значит, является выдуманным диагнозом (чтобы врач, не знающий, почему у больного болит голова, мог что-нибудь сказать больному и от него избавиться). Дополнительные присутствующие симптомы вертебробазилярной недостаточности врачи называют аурой мигрени, а уже четко выраженные симптомы нарушения кровотока в стволе мозга, включая даже нарушения чувствительности и моторики (параличи) называют базилярной мигренью (мигренью в бассейне основной артерии). Такое неверное растолкование симптомов бывает вследствие незнания патологии позвоночных артерий, их роли в возникновении головной боли, из-за неумения диагностировать патологию позвоночных артерий, в связи с отсутствием личного опыта хирургического лечения патологии позвоночных артерий, не знания результатов хирургического лечения патологии позвоночных артерий. К сожалению, я не способен обследовать все больные с мигренью, но те больные, которые пришли ко мне с диагнозом мигрень, я у всех их нашел разные патологические изменения позвоночных артерий, чаще всего разные врожденные аномалии позвоночных артерий и все, которые были мною оперированы, избавились от головной боли и забыли, что у них когда то была «мигрень». Как правило, причиной головной боли («мигрени») являются врожденные аномалии позвоночных артерий. Особенно характерны «мигренозные» головные боли для аномалий позвоночных артерий, при которых бывает их пережатие глубокими мышцами шеи или симпатическими нервными структурами. При наружном пережатии позвоночные артерии спазмируют, таким образом, резко суживается их просвет, резко падает кровоток по позвоночным артериям и кровоснабжение вертебробазилярного бассейна. Следствием этого является выраженная головная «мигренозная» боль. Поскольку спазм позвоночных артерий бывает не постоянно, а эпизодически, поэтому и сильная головная боль бывает приступообразной. Умеренная головная боль может быть постоянной и связанна с постоянной недостаточностью вертебробазилярного кровотока, определенной сужением или перегибом позвоночной артерии. То, что пережатые позвоночные артерии становятся очень чувствительными и раздражительными и спазмируют от малейшего прикосновения к ним
  • 5. можно убедиться, оперируя больных с аномалиями позвоночных артерий при которых они испытывают пережатие. При малейшем прикосновении к такой позвоночной артерии она резко спазмирует, падает в спазм. В то время при операциях по поводу атеросклеротического сужения или петли позвоночной артерии, при которых она не испытывает пережатия, позвоночная артерия не реагирует на взятие ее пинцетом, не спазмирует. При одновременном спазме обеих позвоночных артерий может произойти очень глубокое нарушение мозгового кровообращения вплоть до вертебробазилярного ишемического инсульта с параличами. После расслабления позвоночных артерий и восстановления просвета, а также и кровотока по ним, восстанавливаются и параличи. Как правило, инсульты такого происхождения хорошо и быстро восстанавливаются, в особенности, если больной получает спазмолитические и сосудорасширяющие медикаменты, высвобождающие позвоночные артерии из спазма. Если этим больным, уже при расслабленных из спазма позвоночных артериях, производится ангиографическое исследование, оно выявляет нормальные, не спазмированные позвоночные артерии, а такая патология, как разные аномалии позвоночных артерий часто упускается из виду, не диагностируется. Для правильного диагностирования аномалий позвоночных артерий более важным является двойное сканирование артерий и цветной доплер, нежели ангиография, поскольку ангиография не дает ни малейшей информации об уровне кровотока в позвоночных артериях и дает лишь статическое изображение позвоночных артерий. В то время цветной доплер и двойное сканирование позвоночных артерий разрешает не только получить изображение позвоночных артерий в разных плоскостях, но и измерить и оценить уровень кровотока по позвоночным артериям. Кровоток измеряется вдоль всей длины артерии и таким образом устанавливается места сужения артерии или извращения кровотока. Мозг является совершенным органом и сам себе регулирует объем кровотока, приоткрывая или суживая мелкие артерии в мозгу. Этот процесс называется авторегуляцией мозгового кровотока. У здорового человека имеется большой резерв увеличения мозгового кровотока: при повышенной потребности в нем, мозг сам увеличивает себе кровоток, приоткрывая свои мелкие артерии. Поэтому у здорового человека кровоснабжение мозга всегда соответствует потребности в нем и здоровый человек хорошо чувствуется в любых, даже экстремальных условиях. При суженных магистралях (позвоночных артериях), мелкие артерии в мозгу бывают полностью открыты, поскольку есть постоянный недостаток кровотока, механизм авторегуляции исчерпан. Поэтому в таком случае соответствие кровоснабжения потребности кровотока мозга зависит лишь от степени потребности мозга кровотоку, поскольку кровоснабжение является ограниченным, фиксированным на определенном уровне, патологией позвоночных артерий. В связи с этим, при низкой потребности в кровотоке мозга, кровоснабжение может соответствовать потребности в нем и больной в такой ситуации чувствуется весьма хорошо. В то время, при повышении потребности в кровотоке (напряженная умственная работа, стрессовая ситуация и так далее) кровоснабжение потребности кровотока уже не соответствует и появляется головная боль (при более выраженной диспропорции – и другие симптомы вертебробазилярной недостаточности). Неврологи такую боль называют головной болью напряжения, только не могут объяснить, почему эта боль появляется при умственном напряжении и других ситуациях, требующих повышенного мозгового кровоснабжения. Этот механизм авторегуляции мозгового кровотока надо всегда иметь в виду, чтобы понять, почему больной с патологией позвоночных артерий иногда чувствуется хорошо, а иногда плохо. Медикаментозное лечение головной боли ишемического происхождения является неэффективной и не дает какого либо заметного улучшения, поскольку лекарства не могут в корне изменить ситуацию кровоснабжения мозга. Хирургическая коррекция существующей патологии позвоночных артерий является эффективным и излечивающим методом лечения. Большинство видов патологии позвоночных артерий (атеросклеротические сужения, петли, перегибы, разные врожденные аномалии) легко устраняются хирургически и больные становятся здоровыми, симптоматика вертебробазилярной недостаточности исчезает. Поэтому для этих больных показано хирургическое лечение. Мигрень Я абсолютно убежден, что «мигрень» (термин означающий головную боль), которая является выдуманным диагнозом, существует в связи с патологией позвоночных артерий, сниженным их кровотоком. Она очень характерна для врожденных аномалий позвоночных артерий, в особенности, когда имеется их пережатие глубокими мышцами шеи при ненормальном высоком их вхождении в позвоночник, а также при их пережатии симпатическими нервными структурами, и вследствие этого – спазмировании позвоночных артерий. Пережимать позвоночную артерию может и ненормально идущая в шее передняя лестничная
  • 6. мышца. А такие симптомы, которые относятся к ауре мигрени: нарушения зрения, звон в ушах, тошнота, нарушения чувствительности или даже моторики на самом деле являются самими настоящими симптомами недостаточности вертебробазилярного кровотока. Я оперировал более чем 1000 больных, которые обратились ко мне из-за головных болей. В большинстве случаев у них были диагностированы разные врожденные аномалии позвоночных артерий. После операций все они здоровые и забыли про головную боль («мигрень»). Конечно, надо очень тщательно обследовать больного и исключить другие причины головной боли: опухоли мозга, воспалительные заболевания мозга, повышение внутричерепного давления и другие причины головной боли. Врачи, как правило, в первую очередь и ищут именно этих причин головной боли, но их не находят. Поэтому больные к сосудистому хирургу приходят, как правило, уже тщательно обследованы в этом плане, другие причины головной боли исключены. Остается лишь обследовать больного в плане мозгового кровотока и патологии артерий, кровоснабжающих мозг. Если другие причины головной боли исключены, их нет, то, как правило, причиной головной боли является нарушение мозгового кровотока. Врачи достаточно хорошо знают про другие причины головной боли, но не знают или не умеют диагностировать сосудистые причины головной боли. Поэтому больные с головной болью сосудистого происхождения и не могут найти помощь. Причина головной боли не диагностируется и больной не получает реальной медицинской помощи. Хорошо диагностировать сосудистые причины головной боли может только сосудистый хирург, имеющий большой опыт лечения таких больных, на большом личном опыте убедившись в эффективности хирургической коррекции патологии позвоночных артерий на излечение головной боли сосудистого происхождения и хорошо владеющий исследованием позвоночных артерий двойным сканированием артерий и цветным доплером и сам исследующий этих больных ультразвуковыми методами исследования. «Мигрень» передается по наследству. Также по наследству передается и врожденные аномалии позвоночных артерий. Я оперировал много больных, связанных родственными связями, иногда даже в трех поколениях, у которых были те же самые врожденные аномалии позвоночных артерий и все они страдали от «мигренозных» головных болей. После операций все они здоровы как в плане симптоматики вертебробазилярной недостаточности, так и головной боли. В настоящее время в медицинской литературе уже полно сообщений и статей с доказательствами, что именно нарушение кровотока в вертебробазилярном бассейне является причиной «мигренозных» головных болей. При появлении современных методов исследования мозгового кровотока, позволяющих измерить объем кровотока на один кубический сантиметр мозгового вещества, было доказано, что во время «мигренозного» приступа резко ухудшается объем кровотока в вертебробазилярном бассейне мозга. Особенно драматическое падение объемного кровотока в вертебробазилярном бассейне мозга происходит при наличии симптомов так называемой базилярной мигрени, которые на самом деле являются самими настоящими симптомами вертебробазилярной недостаточности. Кроме того, полно в медицинской литературе данных, доказывающих тот факт, что частота ишемических инсультов среди больных «мигренью» является в несколько раз выше, чем среди людей, не имевших мигрени. Все вышеперечисленны факты доказывают, что причиной «мигренозных» головных болей является недостаточный кровоток в вертебробазилярном бассейне мозга. Наиболее частой причиной приступообразной «мигренозной» боли и эпизодического ухудшения вертебробазилярного кровотока являются врожденные аномалии позвоночных артерий. Головокружение Вторым по частоте проявления симптомом недостаточности вертебробазилярного кровотока является головокружение. Множество людей страдают от головокружения и не могут даже получить точный диагноз и узнать причину их головокружения. Без точного диагноза невозможно и правильное, эффективное лечение головокружения. Есть два вида головокружения: 1) системное или вестибулярное головокружение (вертиго) и 2) общее головокружение (англ. lightheadedness) которое ощущается больным как чувство дурноты, надвигающейся потери сознания, «легкости» в голове. Первый вид головокружения (вертиго) связан с поражением вестибулярной системы — периферического или центрального ее отделов: то есть самого вестибулярного аппарата во внутреннем ухе (периферический отдел) или вестибулярных ядер в стволе мозга (центральный отдел). Наиболее частой причиной поражения вестибулярных ядер ствола мозга является недостаток кровоснабжения ствола мозга: т.е. недостаточный кровоток по позвоночным артериям. Вестибулярные
  • 7. ядра мозга являются самыми чувствительными к недостатку кровотока структурами мозга, и они самые первые реагируют на недостаток кровотока нистагмом и нарушением равновесия. Больным системное головокружение (вертиго) воспринимается как кружение вокруг него окружающей среды в горизонтальной или вертикальной плоскостях (в зависимости от типа нистагма: при горизонтальном нистагме все кружится в горизонтальной плоскости, а при вертикальном нистагме – в вертикальной плоскости). Особенно чувствительны к недостатку кровотока вестибулярные ядра детей. Поэтому тошнота, рвота ребенка при езде на автомобиле или на каруселях, на качелях указывает на недостаточный кровоток в стволе мозга и на существующую врожденную патологию (аномалию) позвоночных артерий. Системное головокружение (вертиго) бывает почти всегда при вертебробазилярном инсульте и является частым симптомом хронической вертебробазилярной недостаточности. Нарушение кровотока по позвоночным артериям (нарушение кровотока в вертебробазилярном бассейне) является основной и самой частой причиной системного головокружения. Поэтому у этих больных в первую очередь надо обследовать позвоночные артерии для выявления существующей их патологии. К сожалению, большинство врачей не знают этой области медицины, не умеют исследовать кровоток по позвоночным артериям и поэтому стараются объяснить системное головокружение у больного устаревшими диагнозами, бывшими в употреблении, когда еще не было ультразвуковых методов исследования кровотока, не было хирургии позвоночных артерий. Они пишут такие диагнозы как: болезнь или синдром Меньера, лабиринтит, отолиты внутреннего уха, позиционное доброкачественное головокружение и тому подобные. Лечение назначается лишь симптоматическое, прописываются большие дозы бетагистина (Betahistin, Betaserc). Однако такое лечение является неэффективным, поскольку оно не влияет на причину болезни, а лишь старается подавить симптом. В то время установление верного диагноза определенной патологии позвоночных артерий и хирургическая ее коррекция полностью вылечивает больного от головокружения. Я уже писал, что приступы системного головокружения очень характерны для перегибов и петель позвоночных артерий: при перегибании позвоночной артерии и понижении кровотока по ней начинается приступ системного головокружения, который кончается при выпрямлении позвоночной артерии и восстановлении кровотока по ней. Однако, приступы системного головокружения бывают и при врожденных аномалиях позвоночных артерий, в особенности при их пережатиях и спазмировании. Общее головокружение (англ. lightheadedness) указывает на общий, диффузный недостаток кровотока во всем вертебробазилярном бассейне мозга или даже во всем мозгу. Менее или более выражена степень такого головокружения бывает при всех степенях недостаточности мозгового кровотока: чем больше выражена степень недостаточности мозгового кровотока, тем более выражено и общее головокружение. При выраженной недостаточности мозгового кровотока теряется даже сознание, больной падает в обморок (самая глубокая степень этого вида головокружения). При очень глубоком нарушении (понижении) кровотока ствола мозга при потере сознания могут наблюдаться и непроизвольные тонические и клонические судороги, открываются мышечные сфинктеры, больной может помочиться и опорожниться. Наиболее частой причиной таково рода головокружения также является патология позвоночных артерий: как врожденная (аномалии позвоночных артерий), так и приобретенная (атеросклеротические сужения и закупорки позвоночных артерий). Другими, более редкими причинами общего головокружения являются: малокровие, недостаточность сердца. Шум в ушах и голове Шум в ушах и голове также является распространенным симптомом среди больных с вертебробазилярной недостаточностью. Он означает, что кровоснабжение слухового центра в стволе мозга является недостаточным и слуховые нейроны, таким образом, дают сигнал, что они находятся в очень тяжелом положении и начинают погибать от недостатка кровообращения. Шум большинством больных воспринимается как шум в одном или обоих ушах, но некоторые больные шум ощущают в голове. Не важно, где ощущается шум, он является следствием недостаточного кровоснабжения слухового центра. Шум может иметь разные оттенки: от свиста, звона до гула или шуршания листвы. Как правило, причиной шума в ушах или в голове является недостаточность кровоснабжения слухового центра в мозгу (вертебробазилярная недостаточность). Другие причины шума (воспалительные процессы слухового нерва, опухолевые заболевания ствола мозга) бывают редко. Как правило, шум ощущается на той стороне головы или в том ухе, на которой стороне ствола мозга имеется недостаточное кровоснабжение, то есть на стороне пораженной позвоночной артерии со сниженным или полностью прекращенным кровотоком. Слуховые нервы и их ядра в стволе мозга кровоснабжаются позвоночной артерией соответствующей стороны еще до
  • 8. ее слияния с противоположной позвоночной артерией в одну основную артерию. Поэтому, шум в определенном ухе указывает на сторону повреждения позвоночной артерии, позвоночную артерию со сниженным кровотоком. Если патология позвоночной артерии не корригируется, то нейроны начинают погибать и слух в ухе на больной стороне ухудшается вплоть до полной глухоты. При прогрессировании глухоты на одно ухо, в дальнейшем начинает шуметь и глохнуть и другое ухо, поскольку при выраженной недостаточности кровотока по одной позвоночной артерии страдает и кровоток по противоположной позвоночной артерии, в связи с обкрадыванием ее кровотока в общий для обеих позвоночных артерий бассейн основной артерии мозга. При восстановлении нормального кровотока по позвоночной артерии шум исчезает, если заболевание не запущено и слуховой центр сильно еще не пострадал. При значительной потере слуха и долго длившемся шуме нейроны уже погибшие и даже при полной нормализации кровотока по позвоночной артерии слух не восстанавливается и шум не уменьшается. Поэтому нельзя ждать пока начинает падать слух и надо вовремя корригировать патологию позвоночной артерии уже только при появлении шума в ухе или голове и других симптомов вертебробазилярной недостаточности. Но даже при запущенных случаях потери слуха, восстановление нормального кровотока по позвоночной артерии и нормального кровоснабжения слухового центра, останавливает дальнейшее ухудшение (прогрессирование) потери слуха и уменьшает или даже полностью избавляет больного от шума. Мой многолетний большой опыт оперирования больных с нарушениями слуха при вертебробазилярной недостаточности доказывает, что, как правило, при падении слуха и шуме в определенном ухе, на той стороне имеется выраженная патология позвоночной артерии (например – недоразвитие, гипоплазия позвоночной артерии или ее атеросклеротическое сужение и т. п.). Однако и на противоположной стороне чаще всего имеется патология позвоночной артерии, поскольку, если хотя бы одна позвоночная артерия является полностью нормальной, то она способна доставлять необходимое количество крови в ствол мозга. Поэтому не надо опускать руки при нахождении очень тоненькой, гипопластической позвоночной артерии на стороне поражения слуха, а надо тщательно обследовать противоположную позвоночную артерию на наличие ее врожденных или приобретенных дефектов (сужений). При нахождении патологии противоположной позвоночной артерии ее надо хирургически корригировать, поскольку ее коррекция приводит к нормализации кровотока во всем вертебробазилярном бассейне и исчезновению шума в ухе и восстановлению слуха на пораженной, противоположной оперированной позвоночной артерии, стороне. Артериальная гипертония Падение кровотока в вертебробазилярном бассейне при наличии патологии одной или обеих позвоночных артерий приводит к полному открытию авторегуляционных механизмов. При небольших сужениях позвоночных артерий механизм авторегуляции еще способен поддерживать необходимый уровень вертебробазилярного кровотока, однако, при дальнейшем падении кровотока по одной или обеим позвоночным артериям, кровоснабжение вертебробазилярного бассейна становится недостаточным. Физиологический авторегуляционный механизм является исчерпанным и мозг не имеет другого выхода, как только применить свои возможности и повышать артериальное давление (повышенное давление прокачивает больше крови через суженные артерии) и таким образом улучшить кровоснабжение ствола мозга. В стволе мозга находятся все наиважнейшие жизненные центры, такие, как центр регуляции сердца и сосудов, центр дыхания и т. д. При нарушении деятельности этих центров наступает смерть человека. Поэтому мозг так тщательно заботится об обеспечении достаточным кровоснабжением ствола мозга (вертебробазилярного бассейна). После исчерпания всех возможностей физиологической авторегуляции кровотока мозга, при дальнейшем его падении, мозг увеличивает себе кровоснабжение с помощью повышения артериального давления. Поэтому при выраженной вертебробазилярной недостаточности, как правило, имеется и компенсационная артериальная гипертония. Я ее называю компенсационной цереброишемической артериальной гипертонией (т.е. гипертонией вследствие недостаточности мозгового кровотока). После коррекции патологии позвоночной артерии и нормализации кровотока ствола мозга, гипертония исчезает, артериальное давление становится нормальным при условии, что гипертония не является очень запущенной, не включились еще вторичные механизмы гипертонии, такие как вторичное поражение почек, не обратимые изменения в сосудах почек, сердца, мозга. Если гипертония является умеренной, ее стаж не превышает нескольких лет, то после хирургической коррекции патологии позвоночной артерии и нормализации кровотока ствола мозга она исчезает, артериальное давление нормализуется. При запущенном процессе, высоких цифрах гипертонии, большом ее стаже, нормализация кровоснабжения ствола мозга не приводит к полной нормализации артериального давления, однако
  • 9. значительно снижает артериальное давление, уменьшает потребность в медикаментах, снижающих артериальное давление. Давление полностью не нормализуется в связи с уже существующими вторичными механизмами артериальной гипертонии, которые остаются в силе и после нормализации вертебробазилярного кровотока. Коррекция патологии позвоночной артерии целесообразна и в запущенных случаях цереброишемической гипертонии, поскольку операция не только значительно понижает артериальное давление, но и устраняет другие симптомы вертебробазилярной недостаточности. Если не установлены другие конкретные причины артериальной гипертонии (почечная гипертония, гипертония гормонального происхождения и т. д.), то причиной, так называемой первичной (эссенциальной) гипертонии, как правило, является недостаточность вертебробазилярного кровотока. Поэтому этих больных надо обследовать в плане патологии позвоночных артерий, недостаточности вертебробазилярного кровотока. То, что при недостаточном кровоснабжении вертебробазилярного бассейна повышается артериальное давление, и оно является компенсирующим, доказывают мои наблюдения в более чем на 6 000 операций по поводу восстановления кровотока по позвоночным артериям: все больные с выраженной симптоматикой вертебробазилярной недостаточности имели повышенное артериальное давление и всем больным после хирургической коррекции позвоночных артерии и нормализации вертебробазилярного кровотока оно нормализовалось или понижалось (при запущенных случаях и существующих вторичных механизмах артериальной гипертонии). Депрессия Почти все больные с недостаточностью вертебробазилярного кровотока имеют депрессию или являются депрессивными. Пониженное настроение и депрессия у этих больных является следствием плохого кровоснабжения мозга, в особенности его подкорковой части, где находятся эмоциональные центры, кровоснабжаемые позвоночными артериями. Плохое кровоснабжение центров мозга, ответственных за настроение и эмоции и является непосредственной причиной депрессии у этих больных. Кроме того, самочувствие этих больных в связи с вертебробазилярной симптоматикой является плохим. Они страдают от головной боли, головокружения, общей вялости, пониженной трудоспособности и не могут быть счастливыми потому, что больны. Причиной депрессии у этих больных является не психологические или психиатрические причины, а недостаточность кровоснабжения вертебробазилярного бассейна мозга. После хирургической коррекции патологии позвоночных артерий и нормализации вертебробазилярного кровотока депрессия исчезает также, как и другие симптомы вертебробазилярной недостаточности и больные больше не нуждаются в антидепрессантах. В то время лечение лишь антидепрессантами временно улучшает настроение больного, но болезни и причины депрессии не устраняет. Прекращение приема антидепрессантов приводит к обострению депрессии. Поэтому, даже пожизненное применение антидепрессантов депрессию не излечивает, больные никогда не чувствуются хорошо. Больных, страдающих от депрессии и имеющих другие симптомы вертебробазилярной недостаточности, надо обследовать в плане патологии позвоночных артерий и оперировать, корригировать найденную их патологию. Тысячи мною оперированных больных с недостаточностью вертебробазилярного кровотока после хирургической коррекции патологии позвоночных артерий и нормализации кровоснабжения мозга были полностью и навсегда излечены от депрессии. Анатомия позвоночных артерий Позвоночные артерии являются первыми ветвями подключичных артерий. Вначале они идут в свободном треугольнике между длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей в основании шеи. В дальнейшем они входят в костно-сухожильный канал, образованный поперечными отростками 6-1 шейных позвонков, дальше – входит в череп, ложится под продолговатый мозг, у нижнего края моста мозга сливаются в одну общую основную артерию мозга и через ее симметрические ветви кровоснабжают ствол мозга, мозжечок и затылочные доли больших полушарий мозга. Для того чтобы представить себе и понять разные врожденные аномалии позвоночных артерий и как они влияют на кровоток по позвоночным артериям и на кровоснабжение всего вертебробазилярного бассейна мозга, надо знать нормальную анатомию позвоночных артерий. В рисунке 1 показана нормальная анатомия позвоночных артерий.
  • 10. Рисунок 1 Рис. 1. Нормальная анатомия позвоночных артерий 1 – подключичная артерия 2 – общая сонная артерия 3 – позвоночная артерия 4 – наружная сонная артерия 5 – внутренняя сонная артерия 6 – основная артерия 7 – поперечный отросток 6-го шейного позвонка 8 – щитошейный артериальный ствол Рис. 2 показывает вид головного мозга снизу и артериальный Виллизиев круг. Рисунок 2 Рис. 2. Артериальный Виллизиев круг мозга 1 – лобная доля мозга 2 – височная доля мозга 3 – мост мозга 4 – продолговатый мозг 5 – мозжечок 6 – затылочная доля мозга 7 – передняя соединительная артерия 8 – передняя мозговая артерия 9 – средняя мозговая артерия 10 – задние соединительные артерии 11 – задняя мозговая артерия 12 – основная артерия 13 – левая позвоночная артерия 14 – правая позвоночная артерия Артериальный Виллизиев круг состоит из всех шести мозговых артерий, соединенных между собой передней соединительной и двумя задними соединительными артериями. К сожалению, такой полный нормальный артериальный Виллизиев круг имеют лишь одна треть населения. Остальные 2/3 населения имеют неполный, чаще всего разъединенный позади (с отсутствующими одной или обеими задними соединительными артериями мозга) Виллизиев круг. Если имеется нормальный полный Виллизиев круг, то
  • 11. он способен распределять поступающий кровоток в мозг во все артерии мозга и может обеспечить достаточный или хотя бы минимальный требуемый кровоток в большое полушарие мозга при закупорке одноименной внутренней сонной артерии или компенсировать недостаток кровотока в вертебробазилярном бассейне за счет кровотока по сонным артериям при сужении или закупорке позвоночной артерии. Поэтому, больные, имеющие нормальный Виллизиев круг, могут быть асимптомными (не иметь симптоматики) даже при закупорке одной из позвоночных артерий и выжить даже при закупорке обеих позвоночных артерий. В то время больные с полностью разъединенным позади Виллизиевым кругом, не имеющие возможности компенсировать пониженный кровоток по позвоночным артериям из бассейнов сонных артерий, имеют выраженную симптоматику вертебробазилярной недостаточности уже при небольшом понижении кровотока по одной позвоночной артерии. Поэтому надо всегда иметь в виду строение Виллизиевого круга и его возможности компенсировать недостаточность вертебробазилярного кровотока из бассейнов сонных артерий у этого конкретного больного обсуждая имеющуюся или отсутствующую симптоматику вертебробазилярной недостаточности. Для больного с нормальным Виллизиевым кругом сужение одной позвоночной артерии может быть полностью компенсировано за счет кровотока сонных артерий, и он может быть абсолютно здоровым и не нуждаться в операции. В то время уже небольшое понижение кровотока по одной позвоночной артерии у больного с разъединенным позади Виллизиевым кругом вызовет выраженную симптоматику вертебробазилярной недостаточности и такому больному показана операция восстановления нормального кровотока по пораженной артерии. Причины вертебробазилярной недостаточности (виды патологии позвоночных артерий) и хирургическое их лечение Наиболее частыми причинами вертебробазилярной недостаточности являются атеросклеротические сужения, петли и перегибы позвоночных артерий, разные врожденные их аномалии (поэтому вертебробазилярная недостаточность достаточно часто встречается и в детском возрасте). Атеросклеротические сужения и закупорки позвоночных артерий легко диагностируются как ультразвуковыми, так и ангиографическими методами исследования. Не трудно себе представить, как они влияют (уменьшают кровоток) по позвоночным артериям или полностью прерывают его и поэтому они не вызывают споров в плане тактики хирургического лечения как среди сосудистых хирургов, так и среди неврологов, хотя неврологи являются очень консервативными и зачастую возражают хирургическому лечению больных. На рис. 3 представлены: ангиографическое изображение нормальной правой позвоночной артерии (А), критическое атеросклеротическое сужение устья левой позвоночной артерии (Б) и петля левой позвоночной артерии (В). Рисунок 3 Рис. 3. Виды патологии позвоночных артерий 1 - подключичная артерия 2 - позвоночная артерия 3 – критическое атеросклеротическое сужение устья левой позвоночной артерии 4 – петля левой позвоночной артерии А Б В
  • 12. На рисунке А видите нормальную позвоночную артерию: артерия прямая, ее просвет гладкий, свободный, без сужений. На рисунке Б устье позвоночной артерии критически сужено атеросклеротической бляшкой. Атеросклероз, как правило, поражает устье позвоночной артерии, а вся остальная артерия остается нормальной. Такое поражение создает идеальные условия для хирургической коррекции такой патологии. На рисунке В позвоночная артерия имеет петлю. Петля суживает артерию из-за ее перегиба, а также перекручивания ее просвета. Просвет артерии в области петли меняется в зависимости от положения и формы петли и может иногда артерия полностью загнуться, ее просвет закрыться, а временами кровоток по ней может быть почти нормальным. Поэтому у больных с петлями позвоночных артерий так характерны приступообразные нарушения вертебробазилярного кровотока, главным образом приступы системного головокружения (вертиго). Атеросклеротические поражения позвоночных артерий легко диагностируются ангиографически и не вызывают больших споров среди врачей в плане целесообразности их хирургического лечения. Поэтому я о них больше писать не буду. Петли и перегибы позвоночных артерий Некоторые петли позвоночных артерий являются врожденными, а другие – приобретенными. С возрастом шея человека укорачивается, а позвоночные артерии с возрастом склонны к удлинению, в особенности, при повышенном артериальном давлении: давление растягивает позвоночные артерии, они удлиняются и становятся слишком длинны, перегибаются или скручиваются в петлю. Укорочение шеи и удлинение позвоночной артерии приводит к относительной излишней длине позвоночных артерий и разного рода их перегибам и петлям. Как сильно влияет перегиб или петля позвоночной артерии на кровоток по ней можно убедиться при простом эксперименте с любым резиновым шлангом, придавая ему разные формы петель и перегибов и пропуская через него воду из водопровода. Перегиб или петля шланга значительно снижает поток по шлангу. Притом, надо иметь в виду, что диаметр позвоночной артерии является всего 4 миллиметра, а чем меньше диаметр артерии, тем легче она перекрывается при перегибе и перекручивается при петле. Понижение кровотока по позвоночной артерии при ее перегибах и петлях можно легко оценить при помощи ультразвуковых методов исследования кровотока, главным образом цветным доплером и двойным сканированием сосудов. На рис. 4 приведены разные виды петель и перегибов позвоночных артерий. Рисунок 4 А Б В Г Д Е Ж З Рис. 4. Разные виды перегибов и петель позвоночных артерий A, Б, B – разные виды перегибов позвоночных артерий. Г, Д, Е, Ж – разные виды петель начальной части позвоночных артерий. З – петля позвоночной артерии в середине шеи (высокое вхождение позвоночной артерии в костный канал на уровне 4-го шейного позвонка) 1 – подключичная артерия; 2 – позвоночная артерия; 3 – перегиб позвоночной артерии; 4 – петля позвоночной артерии.
  • 13. На ангиограммах отчетливо видно сужение просвета позвоночной артерии на месте перегиба (рисунки А, Б, В) и сужение просвета а также перекручивание позвоночной артерии при ее петлях (рисунки Г-З). Хирургическая коррекция атеросклеротического сужения устья позвоночной артерии и ее перегиба или петли является по сути дела одинаковой: ненормальная суженная часть (или излишняя длина) позвоночной артерии иссекается, устье позвоночной артерии в подключичной артерии увеличивается, и позвоночная артерия обратно имплантируется (пришивается) в подключичную артерию. Если нет излишней длины позвоночной артерии для иссечения суженной атеросклерозом ее начальной части, можно ее имплантировать в бок общей сонной артерии или взять большую подкожную вену ноги и ею заменить иссеченную часть позвоночной артерии. На рисунке 5 показана техника хирургической коррекции атеросклеротического сужения устья позвоночной артерии и для коррекции петель и перегибов (излишней длины) позвоночных артерий. Рисунок 5 Рис. 5. Схематическое изображение техники операции при удалении сужения устья позвоночной артерии и при укорочении позвоночной артерии при ее петлях и перегибах 1 – позвоночная артерия; 2 – подключичная артерия. A – позвоночная артерия отсекается от подключичной артерии. B – отверстие в подключичной артерии увеличивается, позвоночная артерия укорачивается на нужную длину и рассекается по задней стенке чтобы сделать ее устье широким. C – сосудистый шов начинают с верхне-заднего угла устья позвоночной артерии и подключичной артерии (они здесь сопоставляются). D, E – сосудистый шов продолжают двумя нитками по обеим сторонам устья в направлении переднего его угла. F – обе нитки завязываются на переднем углу анастомоза. На рисунке 6 представлен операционный фотоснимок перегиба позвоночной артерии до ее реконструкции и на рисунке 7 представлен операционный фотоснимок той же самой позвоночной артерии после ее укорочения и реконструкции вышеописанным методом. Рисунок 6 Рис. 6. Перегиб позвоночной артерии (операционный фотоснимок) VA – позвоночная артерия SN – симпатические нервы SA – подключичная артерия PhN – диафрагмальный нерв Синие стрелы указывают на место перегиба позвоночной артерии. На этом месте просвет позвоночной артерии сильно сужен из-за внедрения внутрь просвета стенки артерии. Спереди позвоночную артерию перекрещивают симпатические нервы. Во время реконструкции они помещены позади позвоночной артерии (там, где они и должны быть в норме).
  • 14. Рисунок 7 Рис. 7. Операционный фотоснимок той же самой позвоночной артерии, как и на рис. 6, после ее укорочения и реимплантации (всаждения) в подключичную артерию по методике, показанной на рисунке 5. VA – позвоночная артерия SN – симпатические нервы SA – подключичная артерия PhN – диафрагмальный нерв Позвоночная артерия укорочена, выпрямлена и обратно имплантирована в подключичную артерию. При этом увеличено устье позвоночной артерии. Обратите внимание на конусообразное устье и начальную часть позвоночной артерии. Синяя стрела указывает на сосудистый шов. Врожденные аномалии позвоночных артерий Эмбриологическое развитие позвоночных артерий является очень сложным процессом, поскольку они развиваются из вертикальных анастомотических ветвей (соединений) сегментарных артерий плода. Поэтому у людей часто встречаются разные врожденные аномалии позвоночных артерий. Они могут даже вообще не развиться и отсутствовать, если не происходит соединения этих вертикальных ветвей сегментарных артерий плода в позвоночные артерии. В таком случае плод погибает, происходит его выкидыш, поскольку не развивается и ствол мозга. Если все-таки такой плод развивается и ребенок рождается, то, как правило, он имеет другие аномалии артерий, кровоснабжающих мозг, в определенной мере компенсирующие отсутствие позвоночных артерий. Чаще всего такие дети имеют симптоматику вертебробазилярной недостаточности вплоть до врожденных параличей (детский церебральный паралич). По моему глубокому убеждению, и полученному личному опыту при исследовании и оперировании таких детей, врожденные аномалии позвоночных артерий являются самой частой причиной детского церебрального паралича. В большинстве случаев этим детям можно помочь, а некоторых даже и полностью вылечить, если существующие у них проблемы вертебробазилярного кровотока диагностировать и хирургически корригировать имеющуюся патологию позвоночных артерий. Ниже приводится клинический случай больного 35 лет с отсутствующими от рождения обеими позвоночными артериями и имеющим компенсирующую аномалию (гипертрофию левой затылочной артерии), которая позволила ему родиться, но он имеет симптоматику хронической вертебробазилярной недостаточности. Он обратился ко мне из-за повторяющихся приступов системного головокружения (вертиго), которые провоцируются при опрокидывании головы. Болезнь особенно обострилась, когда он на празднике авиации попробовал следить за самолетами с опрокинутой головой. Он потерял сознание, а в дальнейшем несколько суток у него продолжалось системное головокружение с тошнотой, рвотой, нарушением равновесия. При обследовании ультразвуком установлено, что у больного отсутствуют обе позвоночные артерии, а кровоток ствола мозга обеспечивается гипертрофированной очень широкой левой затылочной артерией, которая в норме кровоснабжает лишь наружные покровы затылочной части головы. У этого больного левая затылочная артерия кровоснабжала весь вертебробазилярный бассейн мозга и только благодаря ней больной был жив. Ангиографическое обследование полностью подтвердило установленный ультразвуком диагноз. Не было возможности хирургически помочь больному. Ему был дан совет не опрокидывать голову, не смотреть вверх, поскольку при таком положении головы пережимается между затылочной костью и первым позвонком его ствол мозга кровоснабжающая левая затылочная артерия. Зная свою проблему кровоснабжения мозга и избегая опрокидывания головы больной приспособился к жизни и даже был способным работать. Ниже на рисунках 8 А, Б, В, Г приводятся ангиограммы этого больного.
  • 15. Рисунок 8 А, Б Рисунки 8 А, Б. Отсутствие (аплазия) обеих позвоночных артерий от рождения: ангиографический вид A – Контраст вводится в правую подключичную артерию (3). Правая позвоночная артерия отсутствует. Видна гипертрофированная широкая правая восходящая артерия шеи (1), компенсирующая отсутствующий кровоток по правой позвоночной артерии Б - Контраст вводится в левую подключичную артерию (3). Левая позвоночная артерия отсутствует. Левая восходящая артерия шеи (1), тоньше правой, менее гипертрофированная, поскольку отсутствие кровотока по левой позвоночной артерии компенсируется главным образом за счет гипертрофированной левой затылочной артерии (рис. 8 Г). 1 – восходящая артерия шеи А Б 2 – нижняя артерия щитовидной железы 3 – подключичная артерия. Рисунок 8 В, Г В Г Рисунки 8 В, Г. Нормальная правая затылочная артерия (рис. 8 В) и гипертрофированная широкая левая затылочная артерия (рис. 8 Г), продолжением которой является основная артерия мозга. Левая затылочная артерия кровоснабжает весь вертебробазилярный бассейн мозга. 4 – внутренняя сонная артерия; 5 – наружная сонная артерия; 6 – затылочная артерия; 7 – основная артерия мозга; 8 – задняя артерия мозга; 9 – средняя артерия мозга; 10 – передняя артерия мозга. В – контраст вводится в правую общую сонную артерию. Обратите внимание на нормальную, не гипертрофированную правую затылочную артерию, кровоснабжающую поверхностные покровы затылка. Г – контраст вводится в левую общую сонную артерию. Обратите внимание на гипертрофированную большую левую затылочную артерию, продолжением которой является основная артерия мозга, кровоснабжающую весь вертебробазилярный бассейн мозга. На рисунке 8 Г видно, почему больной не мог опрокидывать голову. При опрокидывании головы он пережимал свою левую затылочную артерию, являющуюся единственным источником кровоснабжения ствола мозга, между затылочной костью и первым позвонком шеи, таким образом, прерывал
  • 16. кровоснабжение ствола мозга и терял сознание, начинались приступы системного головокружения. Обратите внимание на рисунках 8 В, Г на то, что больной не имеет ни одной задней соединительной артерии Виллизиева круга и не имел возможности компенсировать отсутствие кровотока по позвоночным артериям за счет кровотока по внутренним сонным артериям. Поэтому он был полностью зависим от кровоснабжения ствола мозга по гипертрофированной левой затылочной артерии. Затылочные артерии в норме имеют лишь тоненькие соединения (анастомозы) с позвоночными артериями на задней дуге атланта (первого шейного позвонка). Поскольку шейная часть позвоночных артерий не образовалась и не развивалась, то кровоснабжение вертебробазилярного бассейна мозга поступало по все более и более увеличивающейся левой затылочной артерией и через ее соединение с внутричерепным участком левой позвоночной артерии. В дальнейшем левая затылочная артерия, ее соединение с левой позвоночной артерией, внутричерепная часть левой позвоночной артерии и в дальнейшем уже основная артерия мозга развились в единую мощную артерию, кровоснабжающую весь вертебробазилярый бассейн мозга. Если у кого либо есть сомнения, что больной мог иметь не обнаруженную, не визуализированную ангиографически хотя бы одну позвоночную артерию, то я могу заверить, что были исключены все другие возможные аномалии позвоночных артерий, в том числе и их отхождение от дуги аорты или общих сонных артерий. Поэтому было доказано, что этот больной жил с отсутствующими от рождения обеими позвоночными артериями, компенсируя аплазию обеих позвоночных артерий другой, компенсирующей аномалией – гипертрофированной левой затылочной артерией. Этот клинический случай мною описан на русском языке в журнале Хирургия, Москва, в 1990 году (П.А. Паулюкас, А.И.Драненка, И.И.Бичкувене. Аплазия обеuх позвоночных артерий. Хирургия. 1990, No 5, стр.53-56). Этот пример я привел для того, чтобы читатели поняли, что развитие позвоночных артерий у плода является очень сложным процессом и чтобы поняли, почему разные врожденные аномалии позвоночных артерий часто встречаются среди населения. Есть много разных врожденных аномалий позвоночных артерий и все они больше или меньше влияют на кровоток по позвоночным артериям. В этой статье будет представлен обзор лишь наиболее важных в клиническом аспекте и в плане нарушения вертебробазилярного кровотока аномалий позвоночных артерий. При аплазии одной позвоночной артерии недостаточность кровотока по ней чаще всего компенсируется по примитивной тригеминальной артерии (arteria trigemina primitiva), соединяющей внутреннюю сонную артерию с основной артерией (рис. 9 В) внутри черепа. Эти примитивные артерии при нормальном развитии кровоснабжающих мозг артерий атрофируются и исчезают, когда позвоночные артерии нормально развиваются и доставляют достаточное количество кровотока к вертебробазилярному бассейну мозга. Если же не развивается одна или обе позвоночные артерии, то тогда эти примитивные артерии не атрофируются, а наоборот – увеличиваются, чтобы доставлять достаточное количество крови в вертебробазилярный бассейн за счет сонных артерий. На рисунках 9 А, Б, В, Г приводятся ангиограммы больной с выраженной гипоплазией (недоразвитием) левой позвоночной артерии, которая не участвовала в кровоснабжении мозга и заканчивалась в области шеи мышечными веточками и компенсацией недостатка кровотока в вертебробазилярном бассейне с помощью примитивной тригеминальной артерии, соединяющей внутричерепную часть левой внутренней сонной артерии с верхней частью основной артерии. Левая задняя мозговая артерия кровоснабжалась из левой внутренней сонной артерии по примитивной тригеминальной артерии, а правая задняя мозговая артерия отходила не от основной артерии, а от правой внутренней сонной артерии и кровоснабжалась ею. Нижняя же часть основной артерии и ствол мозга кровоснабжался через единственную правую позвоночную артерию, которая была также аномальна: входила в позвоночник выше обычного, не в 6-той, а в 5-тый позвонок и была пережата глубокими мышцами шеи. Поскольку обе задние мозговые артерии и верхняя часть основной артерии кровоснабжалась стабильно через внутренние сонные артерии, то и больная не имела симптомов, связанных с недостаточностью кровотока в этих территориях мозга. Она имела выраженную симптоматику недостаточности кровотока ствола мозга с приступами системного головокружения, тошнотой, рвотой, нарушением равновесия. Эти приступы обострения недостаточности кровоснабжения ствола мозга были связаны с пережатием правой позвоночной артерии глубокими мышцами шеи перед ее вхождением в позвоночник. При пережатии позвоночная артерия не только суживается за счет ее пережатия, но и спазмирует. Спазм позвоночной артерии и вызывает приступ вертебробазилярной недостаточности. Выраженная гипоплазия левой позвоночной артерии с ее окончанием в мышцах шеи и ненормальное высокое вхождение правой позвоночной артерии в позвоночник с ее пережатием глубокими мышцами шеи было установлено уже при ультразвуковом
  • 17. обследовании больной. Ангиография подтвердила диагноз и уточнила пути кровоснабжения вертебробазилярного бассейна. Поскольку больную мучили частые приступы системного головокружения, ей было предложено хирургическое лечение – коррекция аномалии правой позвоночной артерии. Во время операции диагноз был подтвержден, правая позвоночная артерия найдена с ненормальным высоким вхождением в позвоночник, пережата между сухожилиями длинной мышцы шеи и передней лестничной мышцы, очень спазмирующая. На операции иссечены прилегающие к позвоночной артерии мышцы, чтобы они ее не пережимали и правая позвоночная артерия укорочена (имелась излишняя длина) и имплантирована обратно в подключичную артерию, как показано на рис.5. Все симптомы вертебробазилярной недостаточности, включая системное головокружение, исчезли сразу же после операции и никогда больше не повторялись. За больной мы следили в течение 25 лет и она никогда больше не испытывала симптомов вертебробазилярной недостаточности и была абсолютно здоровой. На рисунке 9 представлены ангиограммы вышеописанной больной. Рисунок 9 А Рисунок 9 В Рисунок 9 Б Рисунки 9 А, Г. Выраженная гипоплазия (в функциональном плане – аплазия) левой позвоночной артерии и высокое вхождение в позвоночник, с пережатием у входа, правой позвоночной артерии. 1 – позвоночная артерия; 2 – восходящая артерия шеи; 3 – подключичная артерия; 4 – общая сонная артерия. Рис. 9 А. – выраженная гипоплазия (функционально – аплазия, поскольку левая позвоночная артерия не участвует в кровоснабжении мозга и кончается в мышцах шеи) левой позвоночной артерии и умеренная гипертрофия левой восходящей артерии шеи. Рис. 9 Б. – высокое вхождение правой позвоночной артерии в позвоночник с ее пережатием у входа в позвоночник между сухожилиями длинной мышцы шеи и передней лестничной мышцы. Красная стрела указывает на место пережатия позвоночной артерии. Рисунок 9 Г 5 – внутренняя сонная артерия 6 – наружная сонная артерия 7 – верхняя часть основной артерии 8 – левая задняя мозговая артерия 9 – правая передняя мозговая артерия 10 – правая средняя мозговая артерия 11 – правая задняя мозговая артерия. Рис. 9 В. Примитивная тригеминальная артерия (красная стрела) соединяет левую внутреннюю сонную артерию с верхней частью основной артерии мозга и кровоснабжает только бассейн левой задней мозговой артерии. Рис. 9 Г. Правая задняя мозговая артерия отходит от правой внутренней сонной артерии (задняя трифуркация правой внутренней сонной артерии). Бассейн правой задней мозговой артерии кровоснабжается из правой внутренней сонной артерии. Аномальная правая позвоночная артерия, пережатая между глубокими мышцами шеи, кровоснабжает остальную нижнюю часть основной артерии и ее бассейн. Левая позвоночная артерия не участвует в кровоснабжении мозга из-за выраженной ее гипоплазии и окончания в мышцах шеи.
  • 18. Другой клинический случай компенсации вертебробазилярного кровотока по примитивной тригеминальной артерии у больной с выраженной гипоплазией обеих позвоночных артерий приведен на рисунке 10. Рисунок 10 Рисунок 10. Примитивная тригеминальная артерия (красная стрела), соединяющая внутреннюю сонную артерию с верхней частью основной артерии 1 – внутренняя сонная артерия 2 – верхняя часть основной артерии 3 – задняя мозговая артерия 4 – средняя мозговая артерия 5 – передняя мозговая артерия Почему одна или обе позвоночные артерии не развиваются до полного диаметра и остаются тоненькими недоразвитыми, гипопластичными или вообще не развиваются, или не достигают мозга и кончаются в мышцах шеи? Ответ следующий: для нормального развития позвоночных артерий нужен нормальный кровоток по этим артериям. Артериям свойственно развиваться и расширятся в прямой зависимости от скорости и объема кровотока по ним. Общеизвестно, что артерия с медленным кровотоком атрофируется, суживается, а с высокой скоростью кровотока - увеличивается. Все знают, что приводящая артерия искусственно созданного артерио-венозного свища увеличивается в диаметре. Аналогично происходит и развитие позвоночных артерий. Если из-за какой либо причины кровоток по позвоночной артерии у плода слабенький, то и артерия не развивается, остается узкой, гипопластической или вообще не развивается, ее просто нет (аплазия позвоночной артерии). Скажем, в случае не соединения шейной части позвоночной артерии с внутричерепной ее частью и основной артерией (эти части позвоночных артерий вначале развиваются отдельно и только позже соединяются), она кровоснабжает лишь мышцы шеи. Здесь потребность в кровотоке низкая и сопротивление кровотоку высокое и поэтому кровоток по ней бывает низкий, медленный и нет надобности ей развиваться до нормального ее диаметра и она остается узкой, гипопластической, кончается в мышцах шеи и не участвует в кровоснабжении мозга. Поэтому при гипоплазии позвоночной артерии можно найти и определить ее причину, почему она не развилась до полного размера. Степень гипоплазии позвоночной артерии может быть незначительной (диаметр 3,5 мм) или выраженной (диаметр 1 и менее миллиметра) вплоть до полной аплазии позвоночной артерии. Нормальный диаметр позвоночной артерии – 4 мм. Когда одна из позвоночных артерий является узкой, гипопластической, тогда противоположная артерия может развиться до более широкого диаметра, и он может быть 5 или даже 6 мм. Больший ее диаметр развивается в связи с увеличенным кровотоком по ней, компенсирующим сниженный кровоток по гипопластической позвоночной артерии. На рисунке 11 представлена ангиограмма дуги аорты и ее ветвей. На ней видна гипопластическая узкая правая позвоночная артерия (2,0 мм диаметром) и нормальная левая позвоночная артерия, диаметром 5,1 мм. На рисунке 12 представлены разные виды гипопластических позвоночных артерий.
  • 19. Рисунок 11 Рис. 11. Гипоплазия правой позвоночной артерии (ангиограмма дуги аорты и ее ветвей) 1 – восходящая аорта 2 – дуга аорты 3 – нисходящая аорта 4 – правая подключичная артерия 5 – левая подключичная артерия 6 – правая позвоночная артерия 7 – левая позвоночная артерия 8 – правая общая сонная артерия 9 – левая общая сонная артерия 10 – конец ангиографического катетера Рисунок 12 А Б В Г Рис. 12. Разные виды гипопластических позвоночных артерий A – нормальная (4 мм диаметром) правая позвоночная артерия; Б – гипопластическая (1,5 мм диаметром) правая позвоночная артерия; В – гипопластическая левая позвоночная артерия, заканчивающаяся задней нижней мозжечковой артерией. Г - гипопластическая левая позвоночная артерия, заканчивающаяся задней нижней мозжечковой артерией и отходящая от дуги аорты, а не от подключичной артерии. 1 – позвоночная артерия 2 – подключичная артерия 3 - задняя нижняя мозжечковая артерия. На 13 рисунке представлена выраженная гипоплазия левой позвоночной артерии, имеющей диаметр всего 1 мм. Позвоночная артерия кончается в мышцах шеи и не участвует в кровообращении мозга. Рисунок 13 Рис. 13. Выраженная гипоплазия левой позвоночной артерии (заканчивается в мышцах шеи) А – передне-задняя проекция Б – боковая проекция 1 – позвоночная артерия 2 – подключичная артерия На боковой проекции отчетливо видно, что позвоночная артерия заканчивается ветвями в мышцах шеи и не участвует в кровоснабжении мозга. А Б
  • 20. На рисунке 14 представлен вариант гипоплазии правой позвоночной артерии с обратным направлением кровотока во внутричерепной ее части. Рисунок 14 Рис. 14. Ретроградный (обратный) кровоток во внутричерепной части гипопластической правой позвоночной артерии 1 – левая позвоночная артерия 2 – правая позвоночная артерия 3 – основная артерия 4 – левая задняя мозговая артерия 5 – правая задняя мозговая артерия Стрелки показывают направление кровотока. По левой позвоночной артерии кровь поступает в основную артерию и кровоснабжает весь вертебробазилярный бассейн, включая обе задние мозговые артерии, а также в обратном направлении кровоснабжает и внутричерепную часть правой позвоночной артерии. Рис. 14: контраст вводится в левую подключичную артерию и с потоком крови поступает в артерии. При снятии ангиографического изображения видеокамерой видно, что контраст вместе с потоком крови заполняет левую позвоночную артерию. Часть контраста поднимается в основную артерию и обе задние мозговые артерии, а часть – из основной артерии опускается по правой позвоночной артерии в обратном нормальному кровотоку направлении. Обратное заполнение внутричерепной части правой позвоночной артерии из левой позвоночной артерии происходит потому, что артериальное давление и напор крови в левой позвоночной артерии является нормальным, а в правой позвоночной артерии – низким из-за ее гипоплазии, узкого ее диаметра и высокого сопротивления кровотоку в шейной ее части. При аплазии и выраженной гипоплазии позвоночной артерии хирургически нет возможности улучшить кровоток по ней, поскольку сама позвоночная артерия или отсутствует (при аплазии), или очень тонкая, ее диаметр ничтожный (при выраженной гипоплазии) и уже сам диаметр ограничивает проток крови по позвоночной артерии. Однако если имеется симптоматика вертебробазилярной недостаточности, это значит, что и другая позвоночная артерия ненормальная и имеет какую то патологию: атеросклеротическое сужение устья, перегиб или петлю, или какую то ее аномалию, поскольку даже одна нормальная позвоночная артерия способна доставлять необходимое количество кровоснабжения в вертебробазилярный бассейн. Если при гипоплазии одной позвоночной артерии и нормальном диаметре другой позвоночной артерии имеется симптоматика вертебробазилярной недостаточности, надо искать патологии позвоночной артерии с нормальным диаметром. Как правило, ее патология существует, только надо ее найти, диагностировать и хирургически корригировать. После ее коррекции, вертебробазилярная симптоматика у больного исчезает и больной становится здоровым. Это доказано на множестве оперированных мною больных. К сожалению, большинство врачей думают, что именно гипоплазия позвоночной артерии является причиной вертебробазилярной недостаточности и что нет никакой возможности помочь этим больным. На самом же деле, большинство этих больных можно хирургически вылечить. Аплазия позвоночной артерии встречается редко, в то время гипоплазия позвоночной артерии встречается достаточно часто. У 10 процентов населения правая позвоночная артерия является гипопластической. Гипоплазия левой позвоночной артерии встречается реже. Аномалии отхождения позвоночных артерий В норме позвоночные артерии отходят от подключичных артерий и являются первыми их ветвями. Однако позвоночные артерии могут отходить и от дуги аорты, а также от общих сонных артерий. Само по себе такое ненормальное их отхождение не является причиной нарушения кровотока по ним. Однако, при ненормальном отхождении позвоночная артерия идет по ненормальному пути и часто ненормально входит
  • 21. в позвоночник. Поэтому она часто бывает пережата глубокими мышцами шеи или симпатическими нервными структурами (узлами, нервами), что вызывает сужение ее просвета и снижение кровотока по ней. Такая позвоночная артерия бывает очень склонна к спазмированию и спазмирует, еще более сокращая кровоток по ней. Ангиография выявляет ненормальности отхождения позвоночных артерий. Однако она не дает никакой информации о характеристиках и скорости кровотока по позвоночным артериям. В то время ультразвуковое двойное сканирование сосудов и цветной доплер не только визуализирует позвоночные артерии, но и дает всю информацию о кровотоке по ним. Двойное сканирование позвоночных артерий позволяет определить сужения их просвета, измерить линейную скорость кровотока в определенном месте позвоночной артерии и является главным диагностическим методом патологии позвоночных артерий, в особенности – аномалий позвоночных артерий. На рисунке 15 представлена ангиограмма правой позвоночной артерии у 16-ти летней девушки, отходящая от правой общей сонной артерии. Больная имела выраженную симптоматику вертебробазилярной недостаточности: головокружение с приступами системного головокружения, нарушение равновесия, шум в ушах, нарушения зрения (двоение, сливание, туман в глазах), приступы потери сознания типа обмороков, плохую память и умственную трудоспособность, были трудности с учением в школе. При обследовании больной ультразвуком установлено, что правая позвоночная артерия отходит от правой общей сонной артерии и входит в позвоночник аномально высоко, на уровне 5-го шейного позвонка. Левая позвоночная артерия также входила в позвоночник ненормально высоко, на уровне 5-го шейного позвонка, хотя и отходила нормально, от подключичной артерии. Обе позвоночные артерии были пережаты глубокими мышцами шеи и были очень склонны к спазмированию: даже незначительное их раздражение при исследовании ультразвуком и прижатием их датчиком, вызывало их спазм, что было отчетливо видно при двойном сканировании артерий. Ангиография подтвердила диагноз. Больная была оперирована. Рисунок 15 Рис. 15. Ангиографический вид правой позвоночной артерии, отходящей от правой общей сонной артерии А – косая проекция Б – боковая проекция 1 – позвоночная артерия 2 – общая сонная артерия На ангиограмме отчетливо видно, что позвоночнпя артерия отходит от общей сонной артерии. Однако по ангиограмме невозможно установить где, на каком уровне позвоночная артерия входит в позвоночник. Это легко определить двойным ультразвуковым сканированием и цветным доплером. Ими также можно легко оценить степень нарушения кровотока по позвоночной артерии, измерить ее кровоток. А Б На операции правая позвоночная артерия была высвобождена от пережатия глубокими мышцами шеи до ее вхождения в позвоночник, в поперечный отросток 5-го шейного позвонка, путем полного удаления передней лестничной мышцы и частичного удаления длинной мышцы шеи. Тогда правая позвоночная артерия была перевязана у устья, отсечена от общей сонной артерии и пересажена на подключичную артерию, на нормальное место, создавая широкое ее устье. Измерение кровотока по правой позвоночной артерии после ее реконструкции показало нормальный кровоток по ней. Сразу после операции у девушки исчезла вся бывшая вертебробазилярная симптоматика и никогда больше она не повторялась. Левая позвоночная артерия была оставлена такой, как есть, аномальной, с пережатием глубокими мышцами шеи, поскольку и одна нормальная правая позвоночная артерия после операции была способна нормально кровоснабжать вертебробазилярный бассейн мозга, девушка была здоровая.
  • 22. На рисунке 16 представлен операционный фотоснимок правой позвоночной артерии после ее высвобождения от пережатия (удаления передней лестничной мышцы и частично – длинной мышцы шеи) и пересадки на нормальное место, на подключичную артерию. Рисунок 16 Рис. 16. Операционный фотоснимок правой позвоночной артерии после перенесения ее устья от общей сонной артерии на подключичную артерию VA - позвоночная артерия SA - подключичная артерия PhN - диафрагмальный нерв Arterial suture - артериальный шов Синяя стрела указывает на место бывшего пережатия позвоночной артерии. Несмотря на полное ее высвобождение и хирургическую десимпатизацию, артерия на месте бывшего ее пережатия все еще остается спазмированной. Спазм позвоночной артерии очень характерен при ее пережатиях и является одной из основных причин приступов вертебробазилярной недостаточности. Левая позвоночная артерия отходит от дуги аорты у 3 процентов населения. Правая позвоночная артерия от дуги аорты отходит редко. Это определяется разным развитием правой и левой позвоночных артерий в эмбриональном периоде плода. Обе позвоночные артерии от дуги аорты отходят очень редко, и я в своей долголетней практике встретил только два таких случая. Само отхождение от дуги аорты не является причиной нарушения кровотока по позвоночной артерии. Однако при таком отхождении позвоночная артерия должна проходить длинный путь в средостении и в шее, и имеет больше возможностей быть пережата как глубокими мышцами шеи, так и симпатическими нервными структурами, поскольку при таком ходе она часто с ними перекрещивается. Кроме того, при таком отхождении позвоночная артерия очень часто входит в позвоночник ненормально высоко (в 5-тый, 4тый или даже 3-тий позвонок) и бывает пережата глубокими мышцами шеи. На 17 рисунке представлена ангиограмма дуги аорты и ее ветвей, на которой видно, что левая позвоночная артерия отходит от дуги аорты. Рисунок 17 Рис. 17. Ангиограмма дуги аорты. Левая позвоночная артерия отходит от дуги аорты 1 – правая позвоночная артерия 2 – левая позвоночная артерия 3 – правая подключичная артерия 4 – левая подключичная артерия Левая позвоночная артерия отходит от дуги аорты, а не от левой подключичной артерии. Ее устье находится на дуге аорты между устьями левой общей сонной и подключичной артериями. Правая позвоночная артерия отходит нормально, от правой подключичной артерии.
  • 23. Позвоночная артерия, отходящая от дуги аорты, может иметь все те же самые болезни и виды патологии, как и нормально отходящая позвоночная артерия: атеросклеротическое сужение устья, перегибы и петли, разные виды пережатия (глубокими мышцами шеи, симпатическими нервами), ненормальное вхождение в позвоночник и так далее. Ниже, на рисунке 18, представлены несколько видов патологии позвоночной артерии, отходящей от дуги аорты. Рис. 18. Отхождение позвоночной артерии от дуги аорты Рисунок 18 А – левая позвоночная артерия отходит от дуги аорты и входит в позвоночник очень высоко, в 3-тий шейный позвонок (белая стрела). Черная стрела указывает на место, где в норме находится устье позвоночной артерии. Б - левая позвоночная артерия отходит от дуги аорты и входит в позвоночник, в 5-тый шейный позвонок. У входа в позвоночник она пережата сухожилием длинной мышцы шеи (черная стрела). В - левая позвоночная артерия отходит от дуги аорты и имеет петлю. лпа – левая позвоночная артерия оа – основная артерия мозга 1 – задняя нижняя артерия мозжечка. А Б В Рисунок 18 Б прокомментирую подробно, поскольку я надеюсь, что эту статью будут читать и врачи. В области петли просвет позвоночной артерии сужен, в связи с ее перегибом и перекручиванием на этом участке. То, что петля и перекручивание артерии значительно снижает кровоток по ней можно убедиться промоделируя эту ситуацию на резиновом шланге (придавая ему аналогичную форму петли) и пропуская по нему воду. Такая петля значительно ограничит проток воды по шлангу. По ангиограмме невозможно определить степень сужения просвета и степень замедления кровотока по позвоночной артерии. Однако, опытный врач может определить замедление кровотока по позвоночной артерии по вторичным признакам замедления кровотока. На рисунке 18 В контраст вводится прямо в устье левой позвоночной артерии и хорошо заполняет ее. Основная артерия мозга и ее ветви контрастом заполняются очень слабо потому, что кровоток по левой позвоночной артерии является значительно ниже кровотока по правой, нормальной позвоночной артерии и поступающая по ней чистая кровь без контраста сильно разводит контраст, поступающий с медленным кровотоком по левой позвоночной артерии. Поэтому уже по ангиограмме на рис. 18 В можно сказать, что кровоток по левой позвоночной артерии является значительно ниже нормального кровотока по правой позвоночной артерии и что причиной этого является ее петля, поскольку никаких других причин (например сужения артерии из-за атеросклероза) для этого не существует. Оценка гемодинамической важности петли или другой патологии позвоночной артерии возможна лишь тогда, когда ангиография выполнена квалифицированно, изображение позвоночных артерий снято на пленку или видеокамерой с достаточной скоростью кадров. Тогда по скорости заполнения артерий контрастом можно судить о скорости кровотока по ним. Кроме того, имеются вторичные ангиографические признаки замедления кровотока по артериям. Об одном из них (рис. 18 В) я только что написал выше. Без сомнений, ангиография не может сравниться с ультразвуковыми методами исследования кровотока по позвоночным артериям, позволяющими точно измерить и определить скорость кровотока. На рисунке 19 представлены ангиограммы обоих позвоночных артерий, начинающихся от дуги аорты. Эти обе позвоночные артерии имели и другие проблемы, кроме неправильного отхождения: левая была пережата симпатическим нервным стволом и еще дополнительно – глубокими мышцами шеи у входа в
  • 24. позвоночник (она входила ненормально высоко, в 5-тый шейный позвонок), а правая имела излишнюю длину и перегиб. Рисунок 19 Рис. 19. Обе позвоночные артерии отходят от дуги аорты. (Контраст вводится через катетер, поставленный прямо в левую и правую позвоночные артерии) А – Правая позвоночная артерия отходит от дуги аорты, входит в позвоночник нормально, в 6-той позвонок, имеет излишнюю длину и периодически перегибается (стрела указывает на место перегиба). Б – Левая позвоночная артерия отходит от дуги аорты, входит в позвоночник ненормально высоко, в 5-тый позвонок и имеет пережатие в двух местах: симпатическим стволом (белая стрела) и сухожилиями передней лестничной и длинной мышцы шеи у входа в позвоночник (синяя стрела). А Б Больная с детства имела выраженную симптоматику вертебробазилярной недостаточности: головокружение с приступами системного головокружения, нарушение равновесия, шум в ушах и жаловалась на пониженный слух, нарушения зрения (двоение, сливание, туман в глазах, сужение поля зрения), головные боли, плохую память, общую вялость, нарушенный сон, повышенную раздражительность. Она не могла ехать на автомобиле: ее при этом тошнило. Больная не переносила душных помещений, ей становилось плохо, душно и она падала в обморок. При обследовании ультразвуком было установлено, что обе позвоночные артерии отходят от дуги аорты, притом: правая имеет сужение из-за перегиба, излишней длины, а левая – ненормально высоко входит в позвоночник и имеет пережатие в двух местах: на уровне 6-го шейного позвонка и перед входом в 5-тый позвонок. Ангиография подтвердила диагноз. Больная была оперирована. На операции найдено, что левая позвоночная артерия отходит от дуги аорты, входит в поперечный отросток 5-того шейного позвонка и пережата в двух местах: на уровне 6-го шейного позвонка – симпатическим стволом, а перед входом в 5тый позвонок – сухожилиями передней лестничной мышцы и длинной мышцы шеи. Была полностью иссечена передняя лестничная мышца шеи и частично – длинная мышца шеи, чтобы освободить позвоночную артерию от пережатия мышцами перед ее входом в позвоночник. Тогда позвоночная артерия была перевязана на уроне 7-го шейного позвонка, отсечена, высвобождена из под симпатического нервного ствола, положена в нормальное место и положение и имплантирована в левую подключичную артерию, в нормальную позицию, создавая широкое ее устье. Сразу же после операции исчезла вся бывшая у больной симптоматика вертебробазилярной недостаточности и она никогда больше ее не испытывала (за больной следили в течение 20 лет). Правая позвоночная артерия не была оперирована, оставлена такой, как есть, поскольку больная была абсолютно здоровая, ни на что не жаловалась после коррекции левой позвоночной артерии. Левая реконструированная позвоночная артерия была способна доставлять достаточно крови для вертебробазилярного бассейна мозга. На рисунке 20 представлены ангиографические изображения отходящей от дуги аорты левой позвоночной артерии, которая была пережата симпатическим нервным стволом, и на ангиограммах можно было легко не заметить этого пережатия. Ультразвуковое исследование отчетливо показало выраженное сужение левой позвоночной артерии из-за ее пережатия. Кроме того, этот случай показывает, что такие пережатия позвоночной артерии снаружи должны быть корригированы хирургически, поскольку разные внутрисосудистые процедуры, наподобие баллонного дилятирования (расширения), не являются эффективными и имеют в лучшем случае лишь временный эффект.
  • 25. Рисунок 20 А Б В Г Д 1 – позвоночная артерия Рисунок 20 А – Ангиограмма левой позвоночной артерии. Катетер поставлен прямо в левую позвоночную артерию, и контраст вводится прямо в нее. Место пережатия позвоночной артерии с симпатическим стволом (синие стрелы) слабо видно на ангиограмме и может быть легко не замечено неопытным врачом. Рис. 20 Б – Ангиограмма той же самой левой позвоночной артерии, как и на рис. 20 А только со введенным в нее просвет и раздутым с контрастом баллоном. На снимке отчетливо видно, как сильно пережата позвоночная артерия (пережат баллон). На место пережатия указывает синяя стрела. Рис. 20 В – Баллон под большим давлением раздут, пережимающий артерию симпатический нерв растянут так, что он ее больше не пережимает. Баллон и просвет позвоночной артерии имеют ровный, гладкий диаметр. Синяя стрела указывает на место бывшего пережатия позвоночной артерии. Рис. 20 Г - Ангиограмма той же самой позвоночной артерии после ее раздутия (растяжения) баллоном. Баллон из просвета артерии удален. Позвоночная артерия имеет на всем ее протяжении нормальный широкий и гладкий диаметр. Синяя стрела указывает на место бывшего пережатия позвоночной артерии. Рис. 20 Д – Ангиограмма той же самой, раздутой с баллоном, позвоночной артерии спустя 6 месяцев. Синяя стрела указывает на место повторного сужения позвоночной артерии на месте бывшего пережатия и месте раздутия (растяжения) позвоночной артерии. Ствол симпатического нерва, рубцуясь после растяжения, повторно пережал позвоночную артерию на том же самом месте. Кроме того, на ангиограмме отчетливо видно, что позвоночная артерия вне позвоночного канала (ее начальная часть) резко спазмирована, сужена, по сравнению с внутрипозвоночной частью (черная стрела), которую ничто не давит и не раздражает. Больной, чьи ангиограммы представлены на рисунках 20 А- Д, с детства имел выраженную симптоматику вертебробазилярной недостаточности. Главным образом его мучили интенсивные головные боли и головокружение с приступами интенсивного системного головокружения с тошнотой, рвотой, нарушением равновесия. В начале, ему поставили диагноз мигрени и лечили антимигренозными лекарствами без всякого успеха. Позже заменили диагноз на болезнь Меньера и лечили большими дозами бетасерка (бетагистина), также без всякого облегчения состояния. Больной сам обратился ко мне за помощью. Ультразвуковое обследование больного выявило гипопластическую (1,8 мм в диаметре) правую позвоночную артерию и аномально отходящую от дуги аорты левую позвоночную артерию, пережатую симпатическим стволом. Ангиографическое обследование подтвердило данные ультразвукового исследования (рис. 20 А). Производивший ангиографию врач решил растянуть (расширить) место сужения (пережатия) левой позвоночной артерии внутрисосудистым баллоном. При раздутии баллона стало отчетливо видно, насколько сильно была пережата позвоночная артерия. Раздутие под большим давлением баллона, растянуло и пережимающий артерию нерв, расширило до нормального диаметра и просвет позвоночной артерии. Контрольная ангиограмма позвоночной артерии после удаления из нее
  • 26. баллона показала нормальный ее вид и просвет. Больной сразу же после процедуры почувствовал улучшение самочувствия, исчезла бывшая вертебробазилярная симптоматика и с очень хорошим настроением выписался из больницы. Однако вскоре все симптомы вертебробазилярной недостаточности вернулись, включая и приступы системного головокружения. Через 6 месяцев после расширения позвоночной артерии баллоном была произведено повторное ангиографическое исследование, которое показало, что позвоночная артерия опять пережата на том же самом месте (при рубцевании растянутого нерва). Притом на ангиограмме был отчетливо виден спазм начальной части позвоночной артерии из-за ее пережатия и раздражения симпатическим нервом. Именно этот спазм позвоночной артерии и являлся причиной приступов системного головокружения у больного. Больной был оперирован. Левая позвоночная артерия была перевязана на уровне 7-го шейного позвонка, отсечена, выведена из под симпатического нерва, полностью высвобождена от всякого давления и раздражения до вхождения в позвоночник и имплантирована в подключичную артерию в нормальное место. После операции больной был абсолютно здоровый на протяжении 20 лет (мы следили за его здоровьем) и ни на что не жаловался. Никогда больше не испытывал приступов системного головокружения и головной боли. Данные ультразвукового исследования левой позвоночной артерии и измерения кровотока по ней всегда были нормальными при обследовании больного в отдаленном послеоперационном периоде. Артерия была с гладким, широким просветом, с нормальным кровотоком. Спазма позвоночной артерии больше не наблюдали. Выводы, связанные с этим клиническим случаем являются следующими: внутрисосудистое баллонное расширение (растяжение) позвоночной артерии при ее экстравазальных (наружных) пережатиях является неэффективным методом лечения этой патологии, поскольку остается давление на позвоночную артерию прилегающих анатомических структур и ее раздражение, а также спазмирование позвоночной артерии. Хирургическая коррекция этой патологии является устраняющей патологию позвоночной артерии и вылечивающей больного. Заднее отхождение позвоночных артерий от подключичных артерий Задним отхождением называется такая ситуация, когда позвоночная артерия отходит не от верхней, а от задней поверхности подключичной артерии, ее устье находится на тыльной (спинной) поверхности подключичной артерии. При таком положении устья, позвоночная артерия сразу же после ее отхождения на 90 градусов меняет направление своего хода и частично, а иногда почти полностью закрывает устье своей стенкой. Если позвоночная артерия имеет излишнюю длину, то тогда она просто перегибается на месте изменения направления. Обе эти ситуации значительно суживает просвет позвоночной артерии и ограничивает кровоток по ней. У больного появляются симптомы вертебробазилярной недостаточности. Заднее отхождение чаще встречается у правой позвоночной артерии, хотя бывает и у левой. У молодых людей эта патология является врожденной и очень часто такая с задним отхождением артерия является и узкой, недоразвитой, гипопластической. Поскольку устье формируется в ненормальном месте уже при развитии плода, то кровоток по такой, с прикрытым устьем позвоночной артерии уже у зародыша является низким и артерия не развивается (ей нет нужды развиваться) и остается узкой, гипопластической. У пожилых людей заднее отхождение позвоночной артерии может быть как от рождения, так и в силу изменения положения подключичной артерии, ее ротации вокруг своей продольной оси, в особенности при гипертонии и растяжении артерий повышенным давлением. Эта патология позвоночных артерий часто проскальзывает незамеченной врачами, производящими ангиографические исследования, поскольку при стандартной передне-задней проекции ангиограммы устье закрывается тенью подключичной артерии. Кроме того большинство врачей недооценивают значимость и важность этой патологии как в гемодинамическом плане, так и в генезе симптоматики вертебробазилярной недостаточности. Заднее отхождение позвоночных артерий могут быть причиной не только симптомов вертебробазилярной недостаточности, но и ишемического вертебробазилярного инсульта. Часто таким больным после ангиографического обследования сообщается, что их позвоночные артерии являются нормальными и операция им не нужна. А на самом деле этих больных можно вылечить, производя хирургическую коррекцию заднего отхождения позвоночной артерии. Заднее отхождение позвоночных артерий очень хорошо визуализируется при помощи двойного сканирования и цветного доплера. Кроме того, эти ультразвуковые методы исследования позволяют измерить кровоток по позвоночной артерии и оценить гемодинамическую значимость этой патологии. Поэтому в диагностике заднего отхождения позвоночных артерий на первом месте находятся ультразвуковые методы исследования. Ангиография является менее информативной.
  • 27. Рисунок 21 иллюстрирует гемодинамическую значимость заднего отхождения позвоночной артерии, которую можно оценить по вторичным ангиографическим признакам простой стандартной ангиографии. Рисунки 21 А и Б являются ангиограммами стандартно произведенной ангиографии правой позвоночной артерии в передне-задней проекции у больной с выраженной симптоматикой вертебробазилярной недостаточности и перенесенным в прошлом ишемическим вертебробазилярным инсультом. Левая позвоночная артерия у этой больной тоже была ненормальной, имела петлю с перегибом. Врач, производивший ангиографическое исследование, сказал больной, что ее правая позвоночная артерия является нормальной, а левая имеет петлю, и было сделано неправильное решение, что больной не показано хирургическое лечение. Больная была выписана из больницы. Поскольку больная очень мучилась из-за вертебробазилярной недостаточности, она обратилась ко мне. Больная имела отпечатанные ангиограммы левой и правой позвоночных артерий. На ангиограмме правой позвоночной артерии, которую больная имела при себе (рис. 21 А), правая позвоночная артерия выглядела нормальной. Однако я заметил, что восходящая артерия шеи является слишком гипертрофированной, широкой, что указывало на сниженный кровоток по правой позвоночной артерии. Я решил пересмотреть все данные ангиографического исследования. Ангиография была произведена при помощи киносъемки, поэтому было легко оценить скорость кровотока по позвоночным артериям и все их ненормальности. На рисунке 21 Б представлено ангиографическое изображение правых подключичной и позвоночной артерий во время начальной стадии введения контраста в подключичную артерию. На рис. 21 А - изображение правых подключичной и позвоночной артерий в конце впрыска контраста, когда обе эти артерии хорошо заполнены контрастом (именно этот снимок и был отпечатан и вручен больной с пояснениями, что ее правая позвоночная артерия является нормальной). На рисунках 21 В и Г приводятся те же самые ангиограммы, как и на рисунках 21 А и Б, только с пояснениями. Рисунок 21. Заднее отхождение правой позвоночной артерии А Б В Г А – снимок произведен при полном заполнении позвоночной артерии контрастом в конце впрыска контраста в подключичную артерию. Б – Тот же самый впрыск контраста в подключичную артерию, только в начальной его стадии. В – Тот же самый снимок, как и на рис. А, только с пояснениями. Г – Тот же самый снимок, как и на рис. Б, только с пояснениями. 1 – подключичная артерия; 2 - позвоночная артерия; 3 – восходящая артерия шеи. Устье правой позвоночной артерии находится на задней поверхности подключичной артерии и заслонено ее тенью, оно не видно на ангиограмме. Позвоночная артерия выглядит нормальной (рис. А), хотя на самом деле ее устье находится на задней поверхности подключичной артерии (рис. В, Г) и в значительной мере закрыто. Пунктирной линией и красной стрелой показано место устья. При введении контраста в подключичную артерию (рис. Б, Г), им заполняются все ветви подключичной артерии кроме позвоночной артерии, что указывает на то, что кровоток по позвоночной артерии является крайне медленным из-за закрытия ее устья (заднего отхождения). В норме кровоток по
  • 28. позвоночной артерии является значительно быстрее, чем в других, мышечных ветвях подключичной артерии, поскольку сопротивление кровотоку в мышцах является значительно больше, чем в мозгу. По восходящей артерии шеи кровь поступает в верхнюю шейную часть позвоночной артерии, и она в этом случае служит как коллатераль для обтекания препятствия кровотоку в загнутом устье позвоночной артерии. Поэтому по ней так быстро поднимается кровь (контраст), она так быстро заполняется и такая широкая, гипертрофированная. На рисунках Б и Г видно, что по восходящей артерии шеи кровь (контраст) течет значительно быстрее чем в позвоночной артерии, хотя в норме должно быть наоборот: кровоток в позвоночной артерии должен быть значительно быстрее кровотока в мышечных ветвях подключичной артерии. На рис. Б и Г видим, что восходящая артерия шеи уже полностью заполнена контрастом, в то время позвоночная артерия еле-еле только начинает заполняться контрастом. После пересмотра данных ангиографии и исследования больной двойным сканированием и цветным доплером, которое подтвердило заднее отхождение правой позвоночной артерии с загнутым устьем и очень медленным кровотоком по правой позвоночной артерии, петлей левой позвоночной артерии с ее сужением на месте перегиба, я был полностью уверен, что больная нуждается в хирургической коррекции устья правой позвоночной артерии (кровоток по правой позвоночной артерии был значительно хуже, чем по левой) и что эта операция ее излечит. Больная была оперирована. Операционные находки полностью подтвердили предоперационный диагноз, основанный на данных ангиографии и ультразвукового исследования. Было найдено выраженное заднее отхождение правой позвоночной артерии с почти полностью закрытым, загнутым устьем, ничтожным кровотоком по позвоночной артерии. Произведена стандартная в таких случаях операция: позвоночная артерия перевязана у устья, отсечена и пересажена на нормальное место (верхнюю поверхность) подключичной артерии. После операции у больной исчезла вся бывшая вертебробазилярная симптоматика, и она больше никогда не имела симптомов вертебробазилярной недостаточности (мы следили за больной в течение 25 лет). Левая позвоночная артерия осталась с петлей, перегибом, однако у этой больной правая позвоночная артерия после ее хирургической реконструкции была способна обеспечить вертебробазилярный бассейн мозга достаточным количеством крови и больная не нуждалась в хирургической коррекции левой позвоночной артерии. На рисунках 22-24 представлены ангиографические изображения заднего отхождения позвоночных артерий. Рисунок 22 Рисунок 23 Рисунок 24 1 – подключичная артерия 2 – позвоночная артерия 3 – общая сонная артерия Рис. 22. - Косая проекция правой позвоночной артерии (заднее ее отхождение). Рис. 23 и 24 – Передне-задняя проекция правой позвоночной артерии (заднее ее отхождение). На рисунке 22 ангиограмма произведена в косой проекции, поэтому можно видеть устье позвоночной артерии, находящееся на задней поверхности подключичной артерии. Также видно, что позвоночная артерия меняет направление хода и перегибается. По ангиограмме нельзя определить гемодинамическую значимость заднего отхождения в этом случае. Нужно произвести двойное
  • 29. сканирование и оценить степень сужения позвоночной артерии и степень снижения кровотока по позвоночной артерии. На рисунках 23 и 24 представлены те редкие случаи изображения заднего отхождения позвоночной артерии в передне-задней проекции, когда можно видеть устье позвоночной артерии на задней стенке подключичной артерии через тень подключичной артерии. Красная стрела указывает на устье позвоночной артерии. Синяя стрела указывает на место перегиба позвоночной артерии. На рисунке 25 представлен вид заднего отхождения позвоночной артерии при исследовании цветным доплером. Рисунок 25 Рис. 25. Изображение заднего отхождения позвоночной артерии цветным доплером. Подключичная артерия видна в поперечном разрезе, а позвоночная артерия – в продольном разрезе. На снимке отчетливо видно, что просвет позвоночной артерии сужен у устья из-за перегиба артерии у устья при ее заднем отхождении. Ультразвуковые исследования кровотока (двойное сканирование и цветной доплер) позволяют осмотреть позвоночную артерию во всех проекциях и разрезах, видеть ее устье и при заднем ее отхождении измерить скорость кровотока по позвоночной артерии во всех ее участках, начиная с устья и кончая внутричепепными частями позвоночных артерий а также и в основной артерии, и в задних артериях мозга (транскраниальным доплером). Определение кровотока во внутрипозвоночной (внутриканальной) части позвоночной артерии очень важно, потому, что здесь артерия уже не имеет проблем и сужений и ее линейный кровоток показывает настоящий поступающий в вертебробазилярный бассейн мозга кровоток по позвоночной артерии. В участках позвоночной артерии с суженным просветом линейная скорость кровотока возрастает пропорционально степени сужения просвета и по увеличению линейной скорости кровотока можно судить о степени сужения позвоночной артерии на этом месте. Для кровотока по артериям в силе являются все законы гидравлики и исследующий больного врач должен в совершенстве знать все законы гидравлики, иначе он будет делать неправильные выводы при оценке данных ультразвукового исследования. Латеральное (боковое) отхождение позвоночных артерий Латеральным (боковым) отхождением позвоночной артерии называется ее отхождение от подключичной артерии более латерально чем обычно, то есть она отходит не в середине шеи, а ближе к плечу, под передней лестничной мышцей. При таком отхождении позвоночная артерия отходит в той же самой сагиттальной плоскости, как и щитошейный ствол или даже латеральнее его и находится под передней лестничной мышцей и пережимается ею. В норме позвоночная артерия находится медиальнее передней лестничной мышцы, и она не давит на артерию. При пережатии передняя лестничная мышца еще и поворачивает устье позвоночной артерии кзади и частично загибает ее, как и при заднем ее отхождении. Кроме того, что позвоночная артерия бывает пережата мышцей, она еще и спазмирует, на давление отвечает спазмом. Все это приводит к выраженному падению кровотока по позвоночной артерии. По ангиограмме трудно оценить насколько эта патология мешает кровотоку по позвоночной артерии и поэтому в диагностике этой патологии и оценке степени нарушения кровотока по позвоночной артерии предпочтение отдается ультразвуковым методам исследования. Для правильной диагностики нужен
  • 30. определенный опыт, как в области ультразвукового исследования позвоночных артерий, так и опыт хирургического лечения этих больных, поскольку правильность ультразвуковой диагностики проверяется на операции. Кроме того положительные результаты операций доказывают правильность диагноза и правильность выбранной тактики лечения (в данном случае – правильность выбора лечить больного хирургически). Поэтому самый лучший вариант, когда сам оперирующий хирург исследует больного ультразвуком и сам его оперирует. Тогда он может в совершенстве диагностировать патологию позвоночной артерии и правильно выбрать тактику лечения больного, установить показания для его хирургического лечения. На рисунке 26 приводится изображение латерального (бокового) отхождения позвоночной артерии полученное цветным доплером. Рисунок 26 Рис. 26. Латеральное (боковое) отхождение позвоночной артерии. Изображение получено цветным доплером. Восходящая артерия шеи является очень гипертрофированной, широкой, такого же самого диаметра, как и позвоночная артерия. По ней идет интенсивный коллатеральный кровоток к верхней (внутрипозвоночной) части позвоночной артерии. Обе эти артерии идут в толще передней лестничной мышцы, и пережимается ею. Поэтому кровоток по позвоночной артерии является резко ограниченным. Во время сокращения сердца при повышении артериального давления кровь впрыскивается в обе эти артерии с завихрениями и турбулентностью (завихрения крови окрашены в желтый цвет). Рисунок 27 Рис. 27. Позвоночная артерия отходит почти общим стволом со щитошейным стволом в толще передней лестничной мышцы и ее начальная часть пережата этой мышцей (изображение цветным доплером) Начальная часть позвоночной артерии прячется в толще передней лестничной мышцы и пережата ею. Желтые вихри крови видны в позвоночной артерии при впрыске крови во время сокращения сердца через суженную, пережатую начальную часть позвоночной артерии. Восходящая артерия шеи гипертрофированная, широкая и служит коллатеральным путем обтока препятствия (пережатия) в начальной части позвоночной артерии. На рисунках 26 и 27 приведены примеры изображения латерального отхождения позвоночной артерии, видимые цветным доплером. Позвоночная артерия отходит от подключичной артерии в одной сагиттальной плоскости (совместно) со щитошейным стволом в толще передней лестничной мышцы и пережата ею. Поэтому во время сокращения сердца при впрыске порции крови происходит значительное завихрение крови (вихри окрашены в желтый цвет потому, что в них скорость передвижения крови является выше обычного). Суть цветного доплера и есть в том, что он при помощи цвета показывает скорость кровотока и можно видеть, как кровь передвигается по артериям, можно видеть все искажения потока крови.
  • 31. На рисунках 26-28 восходящая артерия шеи очень большая, гипертрофированная, служит коллатералью для обтока крови к позвоночной артерии высоко в шее, выше препятствия (пережатия передней лестничной мышцей). Рисунок 28 Рис. 28. Восходящая артерия шеи служит коллатералью для позвоночной артерии, отходящей от подключичной артерии латерально и пережатой в начальном отделе передней лестничной мышцей Скорость кровотока по восходящей артерии шеи высокая, одинаковая, как и в позвоночной артерии, ее кривая похожая на кривую позвоночной артерии, только в ней много турбулентности, завихрений (кривая окрашена в белый цвет), в просвете артерии видны желтые вихри крови. Датчик скорости кровотока поставлен в просвете восходящей артерии шеи и измеряет кровоток в ней. Восходящая артерия шеи диаметром не уступает позвоночной артерии. Завихрения крови, генерируемые повышенным сопротивлением проталкиванию крови через пережатую часть позвоночной артерии слышны фонендоскопом на начальной части позвоночной артерии. Они также слышны и при исследовании кровотока ультразвуком. На изображении, полученном цветным доплером, завихрения крови окрашиваются в желтый цвет в связи с повышенной скоростью кровотока в вихрях. При очень сильном завихрении, когда в вихрях кровь закручивается даже в противоположную сторону направлению потока крови, это видно как синие завихрения (рис. 29). Рисунок 29 Рис. 29. Латеральное (боковое) отхождение позвоночной артерии: впрыск порции крови через пережатую часть позвоночной артерии с желто-синими завихрениями Выраженная турбулентность в позвоночной артерии и щитошейном стволе из-за их пережатия передней лестничной мышцей, видна как желто-синие завихрения крови. Высокая систолическая скорость отражена и на кривой скорости кровотока (во время систолы сердца скорость превышает 120 см/сек). Турбулентность кровотока отражена и на кривой. Кривая кровотока характерна для пережатия позвоночной артерии: высокая систолическая скорость и турбулентность потока. На рисунке 30 представлен вариант латерального отхождения позвоночной артерии, когда из-за пережатия подключичной и позвоночной артерий, перегибается начальная часть позвоночной артерии, и она при этом резко суживается. Все это значительно ограничивает кровоток по позвоночной артерии.
  • 32. Рисунок 30 Рис. 30. Перегиб позвоночной артерии изза ее пережатия и поворачивания подключичной артерии передней лестничной мышцей Позвоночная артерия перегнута у своего устья из-за давления передней лестничной мышцей на подключичную и позвоночную артерии. При этом подключичная артерия ротируется и загибает устье позвоночной артерии. Желто-синие завихрения видны во время сокращения сердца и впрыска крови в позвоночную артерию и щитошейный ствол. Доплерная кривая кровотока характерна для выраженного сужения позвоночной артерии (высокая систолическая скорость и выраженная турбулентность на протяжении всего сердечного цикла). На рисунке 31 представлена та же самая позвоночная артерия с измерением кровотока на том же самом месте, только с выключенным цветным доплером (черно-белое двойное сканирование). Рисунок 31 Рис. 31. Перегиб позвоночной артерии изза ее пережатия и ротации подключичной артерии передней лестничной мышцей: черно-белое двойное сканирование (та же сама артерия, как и на рис. 30) Позвоночная артерия перегнута у своего устья из-за давления передней лестничной мышцей на подключичную и позвоночную артерии. При этом подключичная артерия ротируется и загибает устье позвоночной артерии. Позвоночная артерия сужена, ее устье прикрыто. Подключичная артерия тоже прижата и ротирована. Кривая кровотока подтверждает высокую степень сужения позвоночной артерии (высокая систолическая скорость и большая турбулентность в течение всего сердечного цикла). Кривая опускается ниже нулевой линии, что означает обратное направление потока крови в завихрениях. Выше представленные рисунки показывают информативность ультразвуковых методов исследования позвоночных артерий. Двойное сканирование и цветной доплер позволяют не только видеть саму артерию и ее просвет, но и измерить скорость кровотока по ней. Ультразвуком также можно видеть, где позвоночная артерия входит в позвоночник, можно видеть прилегающие к ней анатомические структуры. Все это делает ультразвуковые методы исследования методами выбора при диагностике всех аномалий позвоночных артерий. Ангиография является лишь вспомогательным методом исследования при диагностике аномалий позвоночных артерий. На рисунках 32 А, Б, В представлены ангиографические изображения латерального (бокового) отхождения позвоночных артерий.
  • 33. Рисунок 32 Рис. 32. Ангиографическое изображение латерального (бокового) отхождения позвоночной артерии 1 - подключичная артерия 2 – позвоночная артерия 3 – щитошейный ствол 4 – общая сонная артерия А Б В Рисунок 32 А является типичным ангиографическим изображением латерального (бокового) отхождения позвоночной артерии. Позвоночная артерия на передне-задней проекции снимка находится в одной проекции со щитошейным стволом (позади его). В таком положении устье позвоночной артерии всегда находится немного смещено кзади, на задней поверхности подключичной артерии и частично загнуто, прикрыто. При этом давление передней лестничной мышцы на подключичную артерию спереди в области отхождения позвоночной артерии еще усугубляет эту проблему и закрывает устье позвоночной артерии. На рисунках 32 Б и В представлены изображения латерального отхождения той же самой позвоночной артерии в передней (Б) и косой проекциях (В). Подключичная артерия в области перекрещения ее передней лестничной мышцей и отхождения щитошейного ствола и позвоночной артерии сильно пережата передней лестничной мышцей, сплющена в этом месте и ротирована назад. Устье позвоночной артерии смещено кзади. Позвоночная артерия немного перегнута. Позвоночная артерия находится в одной сагиттальной плоскости со щитошейным стволом. Латеральное отхождение позвоночной артерии часто комбинируется с пережатием передней лестничной мышцей и плечевого нервного сплетения (синдромом верхней апертуры грудной клетки). Поэтому эти больные часто имеют сочетающуюся симптоматику вертебробазилярной недостаточности и раздражения и давления на плечевое нервное сплетение. Удаление передней лестничной мышцы устраняет обе проблемы и симптоматику, как вертебробазилярной недостаточности, так и синдрома верхней апертуры грудной клетки. На рисунке 33 представлена магнито-резонансовая ангиограмма артерий шеи, на которой обе позвоночные артерии отходят от подключичной артерии латерально, вместе со щитошейным стволом, их устья смещены в сторону плеч и находятся под передней лестничной мышцей. Обе подключичные артерии и начальные части обеих позвоночных артерий пережаты передней лестничной мышцей. Левая позвоночная артерия из-за медленного кровотока по этой причине и не развилась до нормального диаметра, осталась узкой, гипопластической. Это классический пример латерального (бокового) отхождения позвоночных артерий. В таких случаях чаще всего бывает и сопутствующий синдром шейной апертуры, бывает как симптоматика вертебробазилярной недостаточности, так и симптоматика пережатия плечевого нервного сплетения.
  • 34. Рисунок 33 Рисунок 33: Латеральное (боковое) отхождение обеих позвоночных артерий и пережатие обеих подключичных и обеих позвоночных артерий передней лестничной мышцей 1 - Правая позвоночная артерия 2 - Левая гипопластическая позвоночная артерия 3 - Места пережатия левой подключичной и левой позвоночной артерий передней лестничной мышцей 4 - Места пережатия правой подключичной и правой позвоночной артерий передней лестничной мышцей. Левая позвоночная артерия из-за ее пережатия и вследствие этого медленного кровотока по ней не развилась до нормального диаметра, осталась узкой, недоразвитой (гипопластической). На рисунке 34 представлен вид тех же самых артерий, полученный при помощи компьютерной реконструкции ангиографии, произведенной при помощи компьютерной томографии у того же самого больного. Рисунок 34 Рисунок 34: Вид пережатых передней лестничной мышцей подключичных и позвоночных артерий на реконструированных компьютером КТ ангиограммах 1- Правая позвоночная артерия 2- Левая гипопластическая позвоночная артерия 3- Место пережатия левой позвоночной артерии 4- Место пережатия левой подключичной артерии 5- Место пережатия правой позвоночной артерии 6- Место пережатия правой подключичной артерии Обе позвоночные артерии отходят от подключичных артерий латерально, вместе со щитошейным артериальным стволом, их устья смещены в сторону плеч. Поскольку верхнюю позицию на подключичной артерии здесь занимает щитошейный ствол, устья обеих позвоночных артерий смещены кзади на спинную поверхность подключичной артерии. Пережатие передней лестничной мышцей подключичной артерии закрывает устье позвоночной артерии. Это является более важным фактором снижения кровотока по позвоночной артерии, чем пережатие самой позвоночной артерии передней лестничной мышцей. В дальнейшем я буду много писать о проблемах и конфликтах, возникающих между глубокими мышцами шеи и позвоночными артериями при ненормальном ходе позвоночных артерий, а также при ненормальностях глубоких мышц шеи. Поэтому я должен дать читателю минимальные знания об анатомии глубоких мышц шеи и топографическому соотношению этих мышц с позвоночной артерией и другими важными анатомическими структурами шеи.
  • 35. На рисунке 35 показаны глубокие мышцы шеи. На левой стороне длинная мышца головы и передняя лестничная мышца удалены, чтобы показать место прикрепления этой мышцы к первому ребру. На рисунке 36 представлена более подробная анатомия шеи. Рисунок 35 Рис. 35. Анатомия треугольника позвоночной артерии. На левой стороне для лучшей визуализации. передняя лестничная мышца и длинная мышца головы удалены В норме позвоночная артерия в позвоночник входит в поперечный отросток 6-го шейного позвонка и в дальнейшем путешествует внутри костносухожильного канала и это ее предохраняет от пережатия глубокими мышцами шеи. Длинная мышца шеи и передняя лестничная мышца встречаются на уровне 6-го шейного позвонка, и крепится к его поперечному отростку, создавая как будто «крышу» для входа позвоночной артерии в позвоночник. Если эти мышцы встречаются ниже чем положено, то они своими сухожильными краями пережимают позвоночную артерию даже при ее нормальном входе в позвоночник. Если позвоночная артерия входит в позвоночник выше, чем положено (в 5-тый, 4-тый, или даже 3-тий позвонок), то она всегда бывает пережата этими мышцами. Рисунок 36 Рис. 36. Анатомия шеи (Ключица и поверхностные мышцы шеи на правой стороне удалены) 1 – плечевое нервное сплетение 2 – передняя лестничная мышца 3 – поперечный отросток 6-го шейного позвонка 4 – длинная мышца шеи 5 – нижняя щитовидная артерия 6 – позвоночная артерия 7 – общая сонная артерия 8 – плечеголовной артериальный ствол 9 – подключичная артерия 10 – подключичная вена Плечевое нервное сплетение и подключичная артерия проходит через щель между передней и средней лестничными мышцами. Плечевое нервное сплетение, подключичные артерия и вена из шеи в подмышку проходит через щель между ключицей и первым ребром. В норме позвоночная артерия отходит от подключичной артерии медиальнее передней лестничной мышцы и щитошейного ствола и свободно проходит в треугольнике, образованном передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи до поперечного отростка 6-го шейного позвонка, где входит в позвоночник.
  • 36. Наружные (экстравазальные) компрессии позвоночных артерий Наиболее частыми причинами пережатия и сдавления позвоночных артерий являются глубокие мышцы шеи при ненормальном отхождении и ненормальном вхождении в позвоночник позвоночной артериии, симпатические нервные структуры (звездчатый узел, симпатический нервный ствол), реже – разные ненормальные сухожильные и фиброзные структуры. При старении и износе межпозвоночных хрящей позвоночная артерия может быть пережата костными отростками внутри ее костного канала. Эти внутрипозвоночные пережатия остеофитами и сужения позвоночной артерии легко диагностируются ангиографически и не вызывают споров насчет надобности их хирургического лечения. Самая лучшая операция при этой патологии является так называемый дистальный шунт в позвоночную артерию: т.е. при помощи большой подкожной вены, взятой из ноги, создается шунт между боком общей сонной артерии и боком или концом (при полной закупорке начального отдела) позвоночной артерии. Эта операция также является единственным возможным способом восстановления кровотока по позвоночной артерии при полной закупорке ее начального отдела при атеросклерозе. При этой операции кровь забирается из общей сонной артерии и поставляется в позвоночную артерию на уровне первого шейного позвонка (атланта). На рисунке 37 представлены фотоснимок такого шунта после его завершения во время операции (Б) и послеоперационная контрольная ангиограмма (А). Рисунок 37 Рис. 37. Дистальный шунт к позвоночной артерии у основания черепа A – послеоперационная ангиограмма Б – интраоперационный фотоснимок 1 – общая сонная артерия 2 – наружная сонная артерия 3 – внутренняя сонная артерия 4 – задняя мозговая артерия 5 – основная артерия мозга 6 – позвоночная артерия Красными стрелами на ангиограмме показаны места соединения шунта с общей сонной и позвоночной артериями. Кровь из общей сонной артерии доставляется в позвоночную артерию у основания черепа. А Б Такая операция дистального шунтирования позвоночной артерии у основания черепа является единственной возможной при полной закупорке позвоночной артерии в начальном отделе. При атеросклеротическом закрытии устья позвоночной артерии она тромбируется, как правило, до 2-го шейного позвонка, где в нее впадает восходящая артерия шеи, поддерживающая кровоток в верхнем сегменте позвоночной артерии и не позволяющая ей тромбироваться. Это создает возможность восстановления нормального кровотока по позвоночной артерии путем создания дистального шунта в позвоночную артерию, как показано на рисунке 37. Такой шунт является идеальным вариантом восстановления нормального кровотока по позвоночной артерии и при ее сужениях в области костного канала внутри позвоночника при остеохондротических изменениях позвоночника. После создания качественного такого шунта гарантируется нормальный кровоток по позвоночной артерии на протяжении всей жизни больного, поскольку дистрофические старческие изменения позвоночника уже не могут влиять на кровоток по позвоночной артерии, поскольку шунт находится вне позвоночника.
  • 37. Компрессия (странгуляция) позвоночных артерий симпатическими нервными структурами В нормальных условиях симпатические нервные структуры (звездчатый узел, симпатический ствол, симпатические нервы) не перекрещивают спереди позвоночную артерию и не пережимают ее. Они находятся позади позвоночной артерии и прилегают к позвоночнику. Однако бывают случаи, когда позвоночная артерия бывает перекрещена спереди симпатическим стволом или симпатическими нервами или даже бывает вся прижата к позвоночнику звездчатым симпатическим узлом и сильно пережата и сужена на этом месте. Два таких случая уже описаны в этой статье и их изображения представлены на рисунках 19 Б и 20. На рисунке 38 изображены нормальные анатомические соотношения между симпатическими структурами и позвоночной артерией. Рисунок 38 Рис. 38. Нормальные анатомические соотношения между симпатическими нервными структурами и позвоночной артерией в шее 1 – длинная мышца головы 2 – длинная мышца шеи 3 – передняя лестничная мышца 4 – верхний шейный симпатический узел 5 – средний шейный симпатический узел 6 – звездчатый (нижний шейный) симпатический узел 7 – подключичная петля (ansa subclavia) 8 – позвоночная артерия В нормальных условиях звездчатый узел лежит позади позвоночной артерии на длинной мышце шеи. Средний шейный симпатический узел лежит также на длинной мышце шеи на поперечном отростке 6-го шейного позвонка немного медиальнее позвоночной артерии. Средний и нижний (звездчатый) узлы соединены между собой подключичной петлей, которая охватывает подключичную артерию. Петля проходит впереди и медиальнее позвоночной артерии и не пережимает позвоночную артерию. Однако анатомия симпатических нервных структур шеи очень варьирует и симпатические нервы или даже сам звездчатый узел могут быть впереди позвоночной артерии и пережимать ее. В норме позвоночная артерия не контактирует с симпатическими нервными структурами и не бывает ими пережата. Однако в некоторых случаях позвоночная артерия может быть пережата симпатическим нервным стволом или его ветвью, звездчатым узлом или перегибаться из-за излишней длины и фиксации позвоночной артерии симпатическими структурами к позвоночнику. Рисунок 39 представляет иллюстрацию перегиба позвоночной артерии из-за ее фиксации звездчатым узлом в статье Ф. Коскаса (F. Koskas) «Наружные пережатия позвоночных артерий» (Extrinsic compressions of vertebral arteries) отпечатанной в книге “Chirurgie de l’Artere Vertebrale”, Paris, 2001. На операциях встречается, что позвоночная артерия проходит через звездчатый узел и бывает им очень пережата. Такой случай и нарисован профессором Ф. Коскасом.
  • 38. Рисунок 39 Рис. 39. Пережатие с перегибом позвоночной артерии из-за ее прохода через звездчатый узел и фиксации им к позвоночнику 1 – общая сонная артерия 2 – средний шейный симпатический узел 3 – симпатический ствол 4 – позвоночная артерия 5 – звездчатый узел 6 – поперечный отросток 6-го шейного позвонка 7 – подключичная артерия. Позвоночная артерия проходит через центр звездчатого узла, пережата, перегнута и фиксирована этим узлом к позвоночнику. В норме звездчатый узел лежит позади позвоночной артерии и не пережимает ее. На рисунке 40 представлено ангиографическое изображение пережатия позвоночной артерии симпатическим нервным стволом. Рис. 40. Ангиографическое изображение пережатия позвоночной артерии боковой ветвью симпатического нервного ствола A – передне-задняя проекция Рисунок 40 B – косая проекция 1 – подключичная артерия; 2 – позвоночная артерия Красные стрелы показывают место пережатия позвоночной артерии боковой ветвью симпатического нервного ствола. На ангиограмме отчетливо видно, что просвет позвоночной артерии резко сужен из-за ее пережатия симпатическим нервом. На операции найдено, что на этом месте позвоночная артерия была перекрещена спереди боковой ветвью симпатического нервного ствола и пережата ею. Эта ветвь была пересечена, позвоночная артерия высвобождена из пережатия и ее просвет стал нормальным и кровоток по ней стал нормальным. Вся вертебробазилярная симптоматика, бывшая у больной до операции, исчезла. Правая позвоночная артерия у этой больной была гипопластическая, 1,7 мм диаметром. Поэтому левая позвоночная артерия была очень важная и была единственным путем кровоснабжения вертебробазилярного бассейна мозга. А Б На рисунках 41 и 42 представлены ангиографические изображения разных видов пережатия позвоночных артерий симпатическими нервами. На рисунке 41 они лучше видны на ангиограммах, а на рисунке 42 представлены ангиограммы пережатия позвоночных артерий симпатическими нервами, которые могут быть не замечены на ангиограммах, но они очень важны в гемодинамическом аспекте и были причиной выраженной вертебробазилярной симптоматики, которая исчезла после операции, на которой были найдены пережатия позвоночных артерий симпатическими нервами. Позвоночные артерии были высвобождены из пережатия путем пересечения этих симпатических нервов, что полностью вылечило этих больных.
  • 39. Рисунок 41 А Б В Г Д Рис. 41 А, Б, В, Г, Д. Ангиографический вид разных пережатий позвоночных артерий симпатическими нервами 1 – подключичная артерия; 2-позвоночная артерия. Красные стрелы показывают на места пережатия позвоночных артерий симпатическими нервами (боковыми ветвями симпатического ствола). На рисунке 42 представлены менее видны на ангиограммах пережатия позвоночных артерий симпатическими нервами. Они могут быть легко не замечены неопытным врачом. Рисунок 42 А Б В Г Д Рис. 42 А, Б, В, Г, Д. Ангиографический вид разных пережатий позвоночных артерий симпатическими нервами 1 – подключичная артерия; 2-позвоночная артерия; 3 – общая сонная артерия. Красные стрелы показывают на места пережатия позвоночных артерий симпатическими нервами (боковыми ветвями симпатического ствола).
  • 40. Пережатия позвоночных артерий симпатическими нервными структурами встречаются достаточно часто среди больных вертебробазилярной недостаточностью и являются непосредственными причинами этой недостаточности. Поэтому врачи, производящие ангиографическое исследование, должны быть внимательны и не упускать из виду этих пережатий. Очень хорошо эти пережатия диагностируются ультразвуком: двойным сканированием и цветным доплером. Все больные, чьи пережатия симпатическими нервами на ангиограммах представлены на рисунках 40–45, были оперированы, им были высвобождены позвоночные артерии от пережатия симпатическими нервами и все они после операции стали здоровыми. На рисунке 43 представлены еще несколько ангиографических изображений пережатия позвоночных артерий симпатическими нервами. Рисунок 43 А Б В Г Рис. 43 А, Б, В, Г. Ангиографический вид разных пережатий позвоночных артерий симпатическими нервами 1 – подключичная артерия; 2-позвоночная артерия. Красные стрелы показывают на места пережатия позвоночных артерий симпатическими нервами (боковыми ветвями симпатического ствола). На рисунке Г та же самая артерия, как и на рисунке В, только в более поздней стадии ангиографии (в фазе удаления контраста из артерий). Введение контраста прекращено, и контраст вместе с кровью уходит из артерий. Кровоток быстрее в подключичной артерии, чем в позвоночной артерии, хотя в норме должно быть наоборот, и контраст вместе с кровью быстрее уходит из подключичной артерии. При этом отчетливо выявляется пережатие позвоночной артерии симпатическим нервом. Контраст в позвоночной артерии выше ее пережатия практически стоит, очень медленно удаляется, поскольку кровоток в позвоночной артерии очень медленный. На рисунке В можно не заметить пережатия позвоночной артерии (та же самая артерия как и на рисунке Г). Ниже приводится клинический случай больной, которая имела очень выраженную симптоматику вертебробазилярной недостаточности и врачи не могли найти ее причину, а также долго ее лечили с неправильными диагнозами. С детства у больной были выраженные головокружения с приступами системного головокружения, головные боли. Позже, эпизоды системного головокружения стали очень мучительными, продолжительными и частыми. Ей установили диагноз болезни Меньера и безрезультатно лечили большими дозами бетагистина. После одного из приступов у больной появился левосторонний паралич и сужение поля зрения. Еще позже ослабли обе ноги, нарушилось равновесие. Больная еле могла ходить. Звон в ушах прогрессировал и больная начала глохнуть. Был установлен диагноз рассеянного склероза и больную лечили от этого заболевания без всяких результатов. В дальнейшем, невропатолог ее отправил на консультацию ко мне, поскольку над левой ключицей был слышен систолический шум.
  • 41. При исследовании ультразвуком было установлено выраженное сужение левой позвоночной артерии из-за ее пережатия симпатическим нервом с очень большой линейной скоростью на месте пережатия и очень медленным турбулентным кровотоком по левой позвоночной артерии в позвоночнике, выше пережатия. Правая позвоночная артерия у этой больной была гипопластической, 2,0 мм в диаметре и отходила от подключичной артерии латерально и от ее задней поверхности, устье у нее было загнутым, кровоток по ней был медленным (поэтому она и не развилась до нормального диаметра). Поэтому левая позвоночная артерия была очень важной при обеспечении вертебробазилярного кровотока. Больная была направлена на ангиографическое обследование. На ангиограммах правая позвоночная артерия была гипопластической, отходила от подключичной артерии латерально, от ее задней поверхности, кровоток по ней был минимальный, а левая позвоночная артерия выглядела нормальной (рис. 44 А). Больная была выписана из больницы, несмотря на данные двойного сканирования, показывающие выраженное сужение левой позвоночной артерии. Через 4 месяца больная вернулась на повторное исследование, поскольку приступы системного головокружения были мучительными. Повторное обследование ультразвуком показало те же самые данные: выраженное пережатие левой позвоночной артерии симпатическим нервом. Больной повторно сделали ангиографию со снятием изображения на кинопленку, чтобы можно было оценить скорость кровотока по левой позвоночной артерии. Ангиография показала выраженное сужение (пережатие) левой позвоночной артерии симпатическим нервом, очень медленный кровоток по ней, значительно медленнее, чем в подключичной артерии и ее ветвях. На рисунке 44 Б, приведена ангиограмма левой позвоночной артерии, полученная при повторной ангиографии, а на рисунке 44 А – ангиограмма той же самой артерии при первой ангиографии. Рисунок 44 Рис. 44. Ангиографический вид перетяжения позвоночной артерии симпатическим нервом левой A – ангиограмма, полученная при первой ангиографии B – ангиограмма, полученная при повторной ангиографии. 1 – подключичная артерия 2 – позвоночная артерия Красные стрелы показывают место перетяжения позвоночной артерии симпатическим нервом. Повторная ангиография при помощи киносъемки показала наличие выраженного сужения (пережатия) левой позвоночной артерии. Кровоток по позвоночной артерии был очень медленным, значительно медленнее, чем в подключичной артерии, хотя в норме должно быть наоборот. На операции найдено, что на этом месте позвоночная артерия была пережата (перетянута) боковой ветвью симпатического нервного ствола, идущей к плечевому нервному сплетению. Операция была очень простой: боковая ветвь симпатического нервного ствола, пережимающая позвоночную артерию, была пересечена, артерия высвобождена от пережатия. Ни каких дополнительных хирургических приемов не требовалось. Кровоток, после высвобождения, через левую позвоночную артерию стал нормальным (измерялся во время операции). Сразу же, после операции у больной исчезла бывшая вертебробазилярная симптоматика, и она никогда больше не имела симптомов вертебробазилярной недостаточности и была абсолютно здоровой (следили за нею в течение 30 лет). На рисунке 45 представлены ангиографический вид и операционный фотоснимок той же самой левой позвоночной артерии, пережатой двумя боковыми ветвями симпатического нервного ствола.
  • 42. Рисунок 45 А Рис. 45. Ангиографический вид (А) и операционный фотоснимок (Б) той же самой левой позвоночной артерии, пережатой симпатическими нервами. Б 1 – подключичная артерия 2 – позвоночная артерия 3 – диафрагмальный нерв 4 – симпатические нервы 5 – звездчатый симпатический узел. Красные стрелы (рис. А) указывают на места пережатия позвоночной артерии симпатическими нервами. На рисунке Б видно, что позвоночная артерия пережата боковыми ветвями звездчатого симпатического узла, проходящими впереди позвоночной артерии. Часть звездчатого узла лежит впереди позвоночной и подключичной артерий. В норме, звездчатый узел лежит позади подключичной и позвоночной артерий и его ветви идут позади позвоночной артерии и не пережимают ее. Больной имел выраженную вертебробазилярную симптоматику и поэтому был оперирован. Оба пережимающие позвоночную артерию нервы были пересечены и больной был высвобожден от симптомов вертебробазилярной недостаточности, больше они не повторялись. В некоторых случаях позвоночная артерия прободает сам звездчатый узел и бывает сильно зажата им. При всех случаях пережатия симпатическими структурами позвоночная артерия бывает очень склонна к спазмированию и при малейшем прикосновении к ней она спазмирует, ее просвет суживается, иногда почти до полного закрытия. Это всегда наблюдается при операциях по поводу пережатия позвоночных артерий симпатическими нервами. Этот спазм имеет большое значение в генезе вертебробазилярной недостаточности, поскольку именно спазм суживает просвет позвоночной артерии и понижает кровоток по позвоночной артерии иногда больше чем само пережатие артерии симпатическим нервом. Длительный спазм позвоночных артерий может быть причиной даже ишемического вертебробазилярного инсульта вплоть до параличей. Другое важное последствие пережатий позвоночных артерий симпатическими нервами – это механическая стимуляция симпатических нервов сердца, отходящих от симпатических шейных узлов и симпатического ствола. Пульсирующая позвоночная артерия раздражает и стимулирует эти сердечные симпатические нервы, что приводит к повышенной сердечной возбудимости, перебоям сердца, сердцебиению. Все эти симптомы, связанные с возбуждением симпатической иннервации сердца, очень характерны для больных с патологией позвоночных артерий, в особенности при их пережатиях симпатическими нервами. Эти больные, как правило, думают, что у них больное сердце (на самом деле оно абсолютно здоровое) и обращаются к кардиологам, обследуют сердце вплоть до зондирования сердца и коронарографических исследований. Однако никаких патологических изменений у них в сердце кардиологи не находят. Хирургическая коррекция патологии позвоночных артерий, нормализация кровотока по ним и прекращение раздражения симпатических нервов сердца после операции, прекращает и сердцебиения, перебои сердца. Пережатия и перетяжения позвоночных артерий симпатическими нервами хорошо диагностируется двойным сканированием и цветным доплером, если исследователь имеет определенный опыт в этой области. На месте пережатия просвет позвоночной артерии сужен, линейная скорость кровотока повышена пропорционально степени пережатия и сужения артерии, а выше пережатия и в позвоночнике кровоток по позвоночной артерии медленный, турбулентный, кривая кровотока имеет постстенотический характер. Ангиография должна проводиться в переднее-задней и косой проекциях, чтобы выявить пережатия позвоночных артерий. Надо обратить внимание на возникающие проблемы при хирургической коррекции пережатия позвоночных артерий симпатическими нервами. Пересечение симпатического ствола или звездчатого узла
  • 43. приводит к синдрому Горнера: опущению верхнего века глаза, сужению зрачка и некоторому уменьшению (точнее – углублению) глаза, что является неприемлемым в косметическом аспекте. Поэтому надо очень осторожно, осмотрительно и бережно относиться к симпатическим нервным структурам при выполнении операций на позвоночных артериях. При излишней длине и перегибе позвоночной артерии и ее пережатии симпатическими нервами, ее надо отсечь от подключичной артерии, осторожно вывести из под симпатических нервных структур (симпатического ствола или узла) и, положив позвоночную артерию впереди симпатических структур, укоротить ее и обратно реимплантировать (всадить) в подключичную артерию (рисунки 6 и 7). Только боковые ветви симпатического ствола, или звездчатого узла, идущие к плечевому нервному сплетению, можно пересечь, не опасаясь синдрома Горнера. Синдром Горнера встречается у 5 процентов больных, оперированных по поводу патологии позвоночных артерий. У большинства из них он является временным и в течение нескольких недель исчезает. У 0,4 процента больных он полностью не исчезает и является постоянным. Компрессия позвоночных артерий глубокими мышцами шеи. Ненормальное вхождение позвоночных артерий в позвоночник Позвоночная артерия может быть пережата глубокими мышцами шеи при ненормальном (высоком) вхождении в позвоночник, а также и при нормальном вхождении в позвоночник, если позвоночная артерия отходит от подключичной артерии латерально (устье смещено к боку, в сторону плеча) под передней лестничной мышцей или если передняя лестничная мышца (чаще) и длинная мышца шеи (реже) неправильно крепится к позвоночнику. Как показано на рисунках 35, 36, 38 передняя лестничная мышца и длинная мышца шеи крепятся к поперечному отростку 6-го шейного позвонка, создавая как будто «крышу» для входа позвоночной артерии в позвоночник. Для позвоночной артерии есть свободный от мышц треугольник, в котором она проходит свой путь от начала на подключичной артерии до входа в позвоночник. Если же позвоночная артерия не входит в поперечный отросток 6-го шейного позвонка, а поднимается вверх вне позвоночника до 5-го или 4-го, или даже 3-го позвонка, то она проходит вверх в толще мышц или между ними и позвоночником и неизбежно бывает пережата мышцами или между мышцами и позвоночником. При аномальном креплении к позвоночнику передней лестничной мышцы, когда она дополнительной ножкой крепится к поперечному отростку 7-го шейного позвонка, ее нижняя ножка пережимает позвоночную артерию. В некоторых случаях передняя лестничная мышца и длинная мышца шеи встречаются и соединяются ниже, чем положено, ниже 6-го шейного позвонка и даже при нормальном ходе позвоночной артерии пережимают ее. Пережатие артерии суживает ее просвет и понижает кровоток по ней. Другой не менее важный патогенетический механизм, определяющий падение кровотока по позвоночной артерии, является спазм позвоночной артерии. Как и при пережатии симпатическими нервными структурами, так и при пережатии глубокими мышцами шеи, а также любом пережатии, позвоночная артерия на пережатие реагирует спазмом так еще более понижая свою пропускную способность и кровоток по позвоночной артерии резко падает, появляется вертебробазилярная симптоматика вплоть до ишемического вертебробазилярного инсульта. Высокое, ненормальное вхождение позвоночной артерии в позвоночник, а также ненормальности соотношения между позвоночной артерией и глубокими мышцами шеи лучше всего диагностируется двойным сканированием сосудов и цветным доплером, поскольку эти методы позволяют видеть, где позвоночная артерия входит в позвоночник, видеть и измерить просвет позвоночной артерии, измерить скорость кровотока по ней. На рисунке 46 представлено черно-белое эхоскопическое изображение пережатой у поперечного отростка 6-го шейного позвонка позвоночной артерии, входящей аномально высоко в позвоночник. На этом рисунке можно видеть, что позвоночная артерия не входит в поперечный отросток 6-го шейного позвонка, а проходит мимо его и пережата на этом уровне глубокими мышцами шеи, ее просвет значительно сужен. На месте пережатия (красные стрелы) диаметр позвоночной артерии 2,0 мм, в то время ее нормальный диаметр в не пережатом месте – 5,2 мм. Такое пережатие позвоночной артерии суживает ее просвет (поперечное сечение) больше чем диаметр. Например, в этом случае поперечное сечение позвоночной артерии на месте пережатия, где ее диаметр 2,0 мм будет 3,14 мм2, а у свободной, не пережатой позвоночной артерии с диаметром 5,2 мм поперечное сечение будет 21,2 мм 2. Поэтому просвет позвоночной артерии на месте пережатия у этого больного в 7 раз меньше нормального ее просвета.
  • 44. Пережатие позвоночной артерии значительно суживает просвет позвоночной артерии, резко понижает кровоток по ней и вызывает симптоматику вертебробазилярной недостаточности. Рисунок 46 Рис. 46. Эхоскопический вид просвета позвоночной артерии, пережатой у поперечного отростка 6-го шейного позвонка при высоком ее вхождении в позвоночник, в 5-тый позвонок 1 – суженный, пережатый просвет позвоночной артерии 2 – нормальный, не пережатый просвет позвоночной артерии 3 – поперечный отросток 6-го шейного позвонка. Позвоночная артерия пережата (прижата к поперечному отростку 6-го шейного позвонка) глубокими мышцами шеи, ее просвет значительно сужен и составляет 2,0 мм (красные стрелки). В то время нормальный диаметр позвоночной артерии составляет 5,2 мм. Позвоночная артерия не пережата только в начальной части, ниже поперечного отростка 6го шейного позвонка. На уровне этого отростка и выше его, до входа в позвоночник, позвоночная артерия пережата и сужена. Врачи, не понимающие или не признающие важности высокого аномального вхождения позвоночной артерии в генезе вертебробазилярной недостаточности часто не могут понять и объяснить, почему у такого больного развивается симптоматика вертебробазилярной недостаточности или даже вертебробазилярный ишемический инсульт. На рисунке 47 представлен эхоскопический вид просвета позвоночной артерии, входящей в 5-тый шейный позвонок и пережатой у поперечного отростка 6-го шейного позвонка у другого больного. Рисунок 47 Рис. 47. Эхоскопический вид просвета позвоночной артерии пережатого и суженного на уровне поперечного отростка 6-го шейного позвонка при вхождении позвоночной артерии в поперечный отросток 5-го шейного позвонка Красные стрелы указывают на пережатое, суженное место позвоночной артерии. Самое узкое место, как правило, есть на уровне поперечного отростка 6-го шейного позвонка. 1 – пережатое, узкое место позвоночной артерии 2 – нормальный просвет позвоночной артерии 3 – поперечный отросток 6-го шейного позвонка. Ангиографический вид высокого вхождения позвоночной артерии в позвоночник представлен на рисунках 48, 49 и 50. Пережатие позвоночной артерии у входа в позвоночник на рисунке 48 А показано стрелой. На рисунках 48 Б и В виден спазм позвоночных артерий, который еще более усугубляет падение кровотока по позвоночной артерии и нарушение вертебробазилярного кровотока. Все эти больные, чьи ангиограммы представлены на рисунках 48-50, были оперированы по поводу высокого вхождения позвоночной артерии в позвоночник и все они являются здоровыми после операции.
  • 45. Высокое вхождение в позвоночник с компрессией позвоночной артерии и часто с ее спазмом является важной клинической ситуацией, вызывающей симптоматику вертебробазилярной недостаточности и которая очень эффективно лечится хирургическим путем: иссечением мышц, пережимающих позвоночную артерию. Операция простая, не рискованная, не надо останавливать кровоток по позвоночной артерии и не надо ничего делать с позвоночной артерией, только надо иссечь пережимающие позвоночную артерию мышцы и создать свободное пространство для хода позвоночной артерии до входа в позвоночник. Рисунок 48 Рис. 48. Ангиографический вид высокого вхождения позвоночной артерии в позвоночник A – Позвоночная артерия входит в поперечный отросток 5-го шейного позвонка и пережата на уровне поперечного отростка 6-го шейного позвонка сухожильным краем длинной мышцы шеи (стрела). Б – Позвоночная артерия входит в поперечный отросток 5-го шейного позвонка и пережата между сухожилиями передней лестничной мышцы и длинной мышцы шеи (стрела). В – Позвоночная артерия входит в поперечный отросток 5-го шейного позвонка и пережата глубокими мышцами шеи. Ее начальная, внеканальная часть спазмирована из-за давления на артерию и ее раздражения (сравните просветы внеканальной и внутриканальной частей позвоночной артерии). Стрелы указывают на место входа позвоночной артерии в позвоночник. A Б В Рисунок 49 Рис. 49. Ангиографический вид высокого вхождения позвоночной артерии в позвоночник Черные стрелы указывают на место вхождения позвоночной артерии в позвоночник. A и Б – позвоночные артерии перед входом в позвоночник имеют петли. Б – внеканальная часть позвоночной артерии спазмирована, уже, чем внутриканальная ее часть. В – позвоночная артерия входит в поперечный отросток 4-го шейного позвонка, пережата глубокими мышцами шеи, ее внеканальная часть спазмирована. Основная артерия мозга также спазмирована (красная стрела). Такие больные имеют выраженную симптоматику вертебробазилярной недостаточности и неврологи, как правило, таким больным устанавливают диагноз базилярной мигрени. Медикаментозное лечение неэффективное. Хирургическая коррекция этой патологии вылечивает больных. А Б В Рисунок 50 является иллюстрацией насколько может быть ошибочной стандартная ангиограмма, произведена в переднее-задней проекции при пережатии позвоночной артерии. На рисунке 50 А
  • 46. представлена ангиограмма правой позвоночной артерии, сделана в переднее-задней проекции у больной в лежачем положении с расслабленными мышцами шеи. Правая позвоночная артерия выглядит нормальной, только отходит от подключичной артерии латерально, в одной сагиттальной плоскости, как и щитошейный ствол. На рисунке 50 В представлена ангиограмма той же самой артерии, только с повернутой головой больной на противоположную обследуемой позвоночной артерии сторону (налево). Этот маневр натянул мышцы, и они полностью пережали позвоночную артерию, закрывая ее просвет и полностью останавливая кровоток по ней. Красная стрела показывает место пережатия позвоночной артерии. Рисунок 50 Рис. 50. Ангиограммы правой позвоночной артерии с расслабленными (А) и натянутыми (В) мышцами шеи 1 – подключичная артерия 2 – позвоночная артерия 3 –общая сонная артерия 4. – плечеголовной ствол Красная стрела показывает место пережатия позвоночной артерии на уровне поперечного отростка 6-го шейного позвонка. Обратите внимание на полностью закрыт просвет позвоночной артерии, прекращен кровоток по позвоночной артерии. Контраст не поднимается по позвоночной артерии и не заполняет ее внутриканальную часть. Клиническая картина у этой больной, возрастом 23 года, чьи ангиограммы представлены на рисунке 50, была типичной для латерального (бокового) отхождения позвоночной артерии с компрессией позвоночной артерии и плечевого нервного сплетения передней лестничной мышцей. Больная пришла ко мне из-за очень чувствительных рук к холоду, синюшности рук, эпизодическому онемению рук. Ей был установлен диагноз болезни Рейно и ее лечили сосудорасширяющими лекарствами. Она также имела симптоматику вертебробазилярной недостаточности: головокружение, даже приступы системного головокружения, головные боли, нарушения зрения (двоение, сливание, затемнение в глазах), шум в ушах и небольшую потерю слуха. Она быстро уставала умственно, ей было тяжело учиться. Клиническая картина была типичной для синдрома верхней апертуры грудной клетки с давлением на плечевое нервное сплетение, раздражением симпатических нервных волокон в плечевом нервном сплетении и в стенке подключичной артерии, спазмированием мелких артерий рук, пережатием позвоночной артерии. Синдром верхней апертуры грудной клетки (синдром шейной апертуры, синдром передней лестничной мышцы) часто сочетается с вертебробазилярной недостаточностью, поскольку передняя лестничная мышца, как правило, пережимает не только плечевое нервное сплетение, но и позвоночную артерию. Очень часто в таких случаях бывает латеральное (боковое) отхождение позвоночной артерии, притом, как правило, двухстороннее, симметричное. Ультразвуковое исследование больной двойным сканированием сосудов и цветным доплером выявило латеральное (боковое) отхождение обеих позвоночных артерий с компрессией их на уровне поперечного отростка шестого шейного позвонка, сужением их просвета, с большой линейной скоростью (превышающей 140 см/сек) кровотока на местах пережатия позвоночных артерий и медленным турбулентным кровотоком в обоих позвоночных артериях в позвоночнике. На обоих сторонах был положительный тест Адсона (исчезали пульсы при поднятии рук) а также положительный тест Roos. Функциональная ангиография с напряжением мышц шеи выявила пережатие обоих позвоночных артерий на уровне поперечного отростка 6-го шейного позвонка (рис. 50). Был установлен диагноз синдрома шейной апертуры с компрессией плечевого нервного сплетения и позвоночной артерии при ее латеральном отхождении и больная была оперирована: была произведена правая скаленектомия (удаление передней лестничной мышцы). После операции у больной исчезла вертебробазилярная симптоматика, и правая рука стала нормальной: теплой, не боящейся холода, нормального цвета. Через 3 месяца больной была произведена левая скаленектомия.
  • 47. После обеих операций руки у больной стали нормальными, не боящимися холода, больше не немели. Также исчезла и вся бывшая симптоматика вертебробазилярной недостаточности, больная стала абсолютно здоровой и такой была в течение 15 лет при послеоперационном наблюдении за ней. Следующий клинический случай больной возрастом 34 года, которая с детства имела головные боли, головокружения. Вначале ее лечили с диагнозом мигрени антимигренозными лекарствами без всякого успеха. В возрасте 26 лет у нее начались интенсивные частые приступы системного головокружения с тошнотой, рвотой, которые длились по несколько дней. В левом ухе появился шум, который усиливался перед приступом и во время приступа системного головокружения. Слух с левым ухом стал хуже. Тогда пробовали ее лечить как с болезнью Меньера, опять без всякого успеха. Сама больная обратилась ко мне из-за изнуряющих приступов системного головокружения. Ультразвуковое исследование больной выявило выраженное сужение левой позвоночной артерии перед ее входом в позвоночник. В позвоночник артерия входила нормально, в поперечный отросток 6-го шейного позвонка. Тем не менее, она была резко пережата у входа в позвоночник глубокими мышцами шеи. В этом месте линейная скорость в позвоночной артерии была очень высокой, превышала 160 см/сек, а в позвоночнике, выше сужения, ее скорость была очень низкой, поток турбулентный. Правая позвоночная артерия у больной была гипопластическая, диаметром 2,9 миллиметра и отходила от подключичной артерии латерально, также была пережата передней лестничной мышцей. Ангиографическое обследование подтвердило диагноз: левая позвоночная артерия на ангиограмме была резко сужена перед входом в позвоночник (рисунок 51). Ее начальная внеканальная часть резко спазмирована, значительно уже внутриканальной части позвоночной артерии. Правая позвоночная артерия была гипопластичной, узкой и отходила от подключичной артерии латерально, в одной сагиттальной плоскости со щитошейным стволом. Виллизиев круг был ненормальным: отсутствовали обе задние соединительные артерии. Больная не могла компенсировать недостаток кровотока по позвоночным артериям из бассейнов сонных артерий. Рисунок 51 Рис. 51. Ангиографический вид пережатия левой позвоночной артерии между сухожилиями передней лестничной мышцы и длинной мышцы шеи при нормальном ее вхождении в позвоночник Красные стрелы показывают место пережатия позвоночной артерии сухожилиями передней лестничной мышцы и длинной мышцы шеи перед самим входом позвоночной артерии в поперечный отросток 6-го шейного позвонка. Внутри позвоночника просвет позвоночной артерии нормальный. В то время начальная, внеканальная часть позвоночной артерии резко спазмирована, сужена. Спазм позвоночных артерий очень характерен для всех видов пережатия позвоночных артерий и встречается почти всегда при их пережатиях. Именно спазм позвоночной артерии и является главной причиной системного головокружения и приступов вертебробазилярной недостаточности. Пока позвоночная артерия еще не спазмировала, не было у больной и приступов системного головокружения. Повышение возбудимости и начавшиеся эпизоды спазмирования позвоночной артерии вызвали у больной приступы вертебробазилярной недостаточности с системными головокружениями. В такой ситуации только хирургическое вмешательство может изменить течение болезни. Больную оперировали. На операции диагноз полностью подтвердился: левая позвоночная артерия была пережата между сухожилиями передней лестничной мышцы и длинной мышцы шеи перед самим входом в позвоночник и очень спазмировала. Прикосновение к позвоночной артерии вызвало глубокий ее спазм, артерия так сократилась в диаметре, что почти не стало ее просвета. Во всех других отношениях позвоночная артерия была нормальной, нормально отходила от подключичной артерии. Была полностью удалена до 6-го шейного позвонка (до входа позвоночной артерии в позвоночник) передняя лестничная мышца и частично удалена (удален латеральный край) длинная мышца шеи, чтобы создать достаточное пространство для позвоночной артерии. Никаких дополнительных хирургических приемов не требовалось. После такой хирургической коррекции и увлажнения позвоночной артерии папаверином ее спазм исчез,
  • 48. позвоночная артерия приобрела нормальный вид и диаметр, кровоток по ней стал нормальным (я всегда проверяю кровоток во время операции ультразвуковым доплером). После операции сразу же исчезла вся бывшая у больной вертебробазилярная симптоматика и никогда больше она не вернулась в течение 30 лет послеоперационного наблюдения за больной. Никогда больше не было приступов системного головокружения. Этот клинический случай, также как и тысячи других мною оперированных больных подтверждают тот факт, что приступы системного головокружения являются следствием патологии позвоночных артерий: перегибов, петель, разных врожденных аномалий, в особенности наружных пережатий позвоночных артерий, провоцирующих спазм позвоночных артерий. Подтверждением вышесказанного является тот факт, что после хирургической коррекции патологии позвоночных артерий приступы системного головокружения исчезают вместе с корригированной патологией позвоночных артерий. На рисунке 52 представлено схематическое изображение стандартной операции, производимой при всех случаях и вариантах пережатия позвоночных артерий глубокими мышцами шеи. Рисунок 52 Рис. 52. Схематическое изображение пережатия позвоночной артерии между передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи и стандартная операция, проводимая при этой патологии 1 –подключичная артерия 2 – позвоночная артерия 3 – щитошейный артериальный ствол 4 – средняя лестничная мышца 5 – передняя лестничная мышца 6 – длинная мышца шеи A – Нормальная анатомия: позвоночная артерия входит в поперечный отросток 6-го шейного позвонка, передняя лестничная мышца и длинная мышца шеи встречаются на уровне поперечного отростка 6-го шейного позвонка и крепятся к нему. B – Позвоночная артерия входит в поперечный отросток 5го шейного позвонка. Она пережата передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи на поперечном отростке 6-го шейного позвонка. C – Если передняя лестничная мышца и длинная мышца шеи встречаются раньше, ниже чем положено, то они пережимают позвоночную артерию и при нормальном ее входе в позвоночник D – Стандартная хирургическая операция, проводимая при компрессии позвоночной артерии глубокими мышцами шеи: полностью удаляется передняя лестничная мышца и частично (латеральный край) длинной мышцы шеи до входа позвоночной артерии в позвоночник. Если позвоночная артерия входит в 4-тый или 3-ий позвонок, то операция аналогичная, только иссечение мышц в виде желобка проводится до входа позвоночной артерии в позвоночник, чтобы артерия могла беспрепятственно путешествовать до входа в позвоночник. Позвоночная артерия пережимается передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи во всех случаях ее высокого ненормального вхождения в позвоночник, а также и при нормальном вхождении в позвоночник, если эти две мышцы встречаются ниже, чем положено (рисунки 51, 52). На операции иссекается передняя лестничная мышца полностью и длинная мышца шеи частично (латеральный ее край) до входа позвоночной артерии в позвоночник, чтобы создать свободное пространство для хода позвоночной артерии в шее до ее входа в позвоночник. Степень иссечения мышц зависит от высоты вхождения позвоночной артерии в позвоночник. На рисунке 53 представлен операционный фотоснимок после удаления передней лестничной мышцы и частично (латерального края) длинной мышцы шеи при высоком вхождении позвоночной артерии в
  • 49. поперечный отросток 4-того шейного позвонка. Операция проводилась с целью освободить позвоночную артерию из пережатия этими мышцами и вылечить симптоматику вертебробазилярной недостаточности. Рисунок 53 Рис. 53. Операционный фотоснимок, сделанный после удаления передней лестничной мышцы и удаления латерального края длинной мышцы шеи и создания свободного пути для позвоночной артерии до входа в поперечный отросток 4-го шейного позвонка 1 – позвоночная артерия 2 – длинные мышцы шеи и головы 3 – остатки передней лестничной мышцы 4, 5, 6, 7 – поперечные отростки соответствующих шейных позвонков 8 – плечевое нервное сплетение 9 – диафрагмальный нерв Позвоночная артерия входит в поперечный отросток 4-го шейного позвонка. После удаления передней лестничной мышцы и латеральных краев длинных мышц шеи и головы позвоночная артерия имела свободный путь для прохода в области шеи до входа в позвоночник. Никаких дополнительных хирургических приемов не требовалось. Кровоток по позвоночной артерии стал нормальным. В послеоперационном периоде сразу же исчезла бывшая у больного выраженная вертебробазилярная симптоматика и никогда больше не вернулась (послеоперационное наблюдение за больным проводилось в течение 12 лет). Обобщение Роль позвоночных артерий в патогенезе вертебробазилярной недостаточности и в генезе ишемического вертебробазилярного инсульта все еще недооценивается многими неврологами и сосудистыми хирургами. Патология (заболевания) позвоночных артерий очень разнообразна. Болезни позвоночных артерий широко распространены между населением, в том числе и между детьми (врожденные аномалии позвоночных артерий). Поэтому врачи должны целенаправленно обследовать больных для выявления патологии позвоночных артерий. Все больные с имеющейся вертебробазилярной симптоматикой должны быть обследованы ультразвуковыми методами исследования: двойным сканированием сосудов и цветным доплером. Ультразвуковые методы исследования являются безвредными, нерискованными и дешевыми. Поэтому они должны широко применяться для диагностики патологии позвоночных артерий. Большинство из выявленных больных можно оперировать по данным ультразвукового исследования, при условии, что исследователь хорошо владеет этими методами исследования. Для больных с подозрением патологии позвоночных артерий, требующей ангиографического исследования, должно проводиться это исследование. Хирургическое лечение патологии позвоночных артерий является очень эффективным и излечивающим. Поэтому оно должно применяться более широко. Неврологи должны сотрудничать с сосудистыми хирургами при диагностике и лечении больных с вертебробазилярной недостаточностью, потому, что единственное эффективное лечение патологии позвоночных артерий является хирургическая их коррекция, а постановка правильного диагноза и выбора правильной тактики лечения требуют большого личного опыта в хирургическом лечении этих больных. Я произвел более 6 000 операций больным с патологией позвоночных артерий, и нижеследующие выводы основаны на моем большом и интенсивном опыте при хирургическом лечении больных с вертебробазилярной недостаточностью. Причиной системного головокружения (вертиго), как правило, являются патологические изменения позвоночных артерий: перегибы, петли, разные врожденные аномалии. Хирургическая коррекция вышеперечисленной патологии позвоночных артерий излечивает больных от приступов системного головокружения.
  • 50. Причиной простого, несистемного головокружения также чаще всего является разная патология позвоночных артерий. Следствием пониженного кровотока по позвоночным артериям к стволу мозга и является головокружение. Другие причины, как сердечная недостаточность, малокровие и другие усугубляют недостаток кислорода в стволе мозга и увеличивают головокружение. Больной с нормальными позвоночными артериями может переносить большие отклонения от нормы количества гемоглобина в крови и разные нарушения сердечной деятельности без особенного головокружения. Головная боль является одним из основных и частых симптомов вертебробазилярной недостаточности. Мигренозные головные боли являются следствием нарушения кровообращения ствола мозга и очень характерны для врожденных аномалий позвоночных артерий, в особенности – при их наружных компрессиях и спазмировании позвоночных артерий. Я глубоко убежден, что мигрень и есть форма клинического проявления вертебробазилярной недостаточности. Шум, звон в ушах и в голове, понижение или даже потеря слуха являются следствием и признаком недостаточности кровотока ствола мозга, и не поддается медикаментозному лечению (также как и само нарушение кровотока ствола мозга). Хирургическая коррекция патологии позвоночных артерий и восстановление нормального кровотока к стволу мозга и к ядрам слуховых нервов, слуховому центру мозга устраняет шум в ушах и голове и в определенной мере восстанавливает слух (если он не потерян полностью). Артериальная гипертония, если нет других конкретных причин повышения артериального давления (сужения почечных артерий, заболеваний почек, гормональных нарушений) является следствием недостаточного кровотока к стволу мозга и является компенсаторным (увеличивающим кровоток к стволу мозга). Хирургическая коррекция патологии позвоночных артерий и нормализация кровотока в стволе мозга нормализует артериальное давление или его уменьшает (если гипертония очень запущенная и цифры давления очень высокие и приведены в действие вторичные механизмы гипертонии). Весь мой большой личный опыт доказывает, что депрессия является привычным спутником и следствием вертебробазилярной недостаточности. Большинство этих больных являются депрессивными или имеют выраженную депрессию. Хирургическая коррекция патологии позвоночных артерий и нормализация кровотока в вертебробазилярном бассейне излечивает депрессию. Все эти больные до операции безрезультатно лечились антидепрессантами. Детский паралич и другие врожденные нарушения мозговых функций часто являются следствием разных врожденных аномалий позвоночных артерий, нарушенного кровотока мозга. Поэтому детей с параличами и нарушением умственного и физического развития, а также и нарушениями других мозговых функций надо обследовать для выявления патологии (аномалий) позвоночных артерий. Нарушения развития (аномалии) сонных артерий встречаются крайне редко. Вначале их надо обследовать ультразвуковыми методами исследования, а при выявлении или заподозрении патологии позвоночных артерий – ангиографически. Хирургическая коррекция патологии позвоночных артерий и нормализация вертебробазилярного кровотока излечивает этих детей. Для консультации сосудистого хирурга и ультразвукового исследования кровотока мозга звонить по телефону: +370 698 88112 Для операций по поводу нарушений мозгового кровообращения и на других сосудах звонить по тому же самому телефону: +370 698 88112 Можно звонить по скайпу. Имя скайпа: povilas.pauliukas Справки по электронной почте: Больше информации в интернете по адресу: vascularsurgery.eu
Recommended More from User
  • Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи…

    Povilas Pauliukas

    12,353

  • ОЛЕГ КОМПАНИЕЦ: "КАК НЕ ОШИБИТЬСЯ С ВЫБОРОМ ХИРУРГА"…

    Олег Компаниец

    241

  • Vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumas, slankstelinių arterijų ligos, ……

    Povilas Pauliukas

    72,867

  • лекция № 5 сосуды головы и шеи

    lali100226

    548

  • Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės arterijos aneurizma, poraktin……

    Povilas Pauliukas

    3,245

  • занятие №9.3. поражение крупных артерий. макроангиопатии.…

    bone1g

    1,466

  • Каталог IKEA 2013 (Россия)

    Anton Rodionov

    97,493

  • Анатомия сосудов шеи и головы - краткая лекция…

    Valerija Pride (Udalova)

    1,623

  • Poraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymas

    Povilas Pauliukas

    938

  • QM327 AGRIBUSINESS STRATEGIC MANAGEMENT

    Jack78

    841

  • история глагола

    KulyatinaLS

    1,339

  • clinical_vertebral_basilar_disease_pps_np

    Igor Gutnik

    127

  • Fizika ir lauko žolelių arbatos gerai savijautai

    Traku-krastas

    5,177

  • Bebob lighting

    AVNed

    175

  • к 70 летию победы

    Julia Voronova

    3

  • Resume - Lynn Hoover 2014A

    Lynn Hoover

    36

  • Presentation från H&H event på Kungliga Biblioteket

    Hallvarsson Halvarsson

    1,102

  • On board lighting

    AVNed

    624

  • Мужское здоровье и стратегические вопросы профилактики…

    Игорь Шадеркин

    1,324

  • здоровый образ жизни семьи залог успешного воспитания…

    kity90

    310

  • Alan hartman trust measurement and management - seserv se workshop june 2012

    ictseserv

    805

  • Рак простаты в Санкт-Петербурге за 2004-2013 гг.

    Vladimir Startsev

    437

  • К 70-летию победы в Великой Отечественной войне.…

    sosh962

    169

  • Ardemes корректирующее белье

    Игорь Михайлович

    2,472

  • Sistolinis ir diastolinis kraujo spaudimas

    Indrė Jaugėlaitė

    651

  • 2014 год олимпийский

    annut77

    185

  • Širdies anatomija

    KButkus

    3,070

  • Бердиходжаев — Эндоваскулярная хирургия инсульта в ГКБ №7…

    Pavel Fedotov

    283

  • бесплатный сканер гостей вконтакте

    kirleer

    36,210

  • Kraujotaka

    Viktorija Lukošiūtė

    10,035

  • моя улица

    Ольга Климантова

    6,177

  • Augalo stiebas

    biomokykla

    4,008

  • Современная культура Казахстана

    Paul A. Elger

    8,771

  • Опыт эндоваскулярной коррекции стеноза внутренней сонной артерии…

    NPSAIC

    1,977

  • Ребрендинг розничной сети магазинов нижнего белья «БЕЛЬВИЛЬ»…

    Высшая Школа Брендинга

    482

  • клиническая анатомия и физиология органов мочеполовой сисс…

    cdo_presentation

    428

  • лекция № 4 ока половая

    lali100226

    411

  • Молочные десерты бренд с нуля

    Высшая Школа Брендинга

    769

  • Designing effective medicine labels for senior citizens in Hong Kong

    Information Design Lab

    1,403

  • 69120 modelo de c.v. europeo gemma

    Freelancer Q-HSE

    6,113

  • Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры шеи…

    Povilas Pauliukas

    12,353

  • Išeminis smegenų insultas (smegenų infarktas): kaip jo išvengti ir ką daryti, j……

    Povilas Pauliukas

    8,802

  • Thoracic Outlet Syndrome: Anatomy, Symptoms, Diagnostic Evaluation and Surgical……

    Povilas Pauliukas

    9,452

  • Cerebrovascular Disease, Cerebrovascular Insufficiency, Vertebrobasilar Insuff……

    Povilas Pauliukas

    7,622

  • Krūtinės angos sindromas: anatomija, simptomatika, diagnostika ir chirurginis g……

    Povilas Pauliukas

    21,145

  • Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės, pažasties, žasto ir dilbio ……

    Povilas Pauliukas

    4,508

  • Krūtinės angos sindromas, komplikuotas poraktinės arterijos aneurizma, poraktin……

    Povilas Pauliukas

    3,245

  • Vertebrobaziliarinės kraujotakos nepakankamumas, slankstelinių arterijų ligos, ……

    Povilas Pauliukas

    72,867

  • Sėkmingas šlaunikaulio haemangioendoteliomos chirurginio gydymo atvejis

    Povilas Pauliukas

    1,857

  • Ekstrakranijinių vidinių miego arterijų aneurizmų chirurginis gydymas: taktika,……

    Povilas Pauliukas

    1,699

  • Sėkmingas plyšusios torakoabdominalinės aortos aneurizmos rezekcijos ir proteza……

    Povilas Pauliukas

    955

  • Poraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymas

    Povilas Pauliukas

    938

  • Lėtinės žarnyno išemijos chirurginis gydymas

    Povilas Pauliukas

    1,318

  • Sėkmingai chirurgiškai išgydyta įgimta reta aortos lanko šakų anomalija, sukėlu……

    Povilas Pauliukas

    1,155

  • Chirurgiškai įšgydytas retas klajoklio nervo neurilemomos atvejis

    Povilas Pauliukas

    1,318

  • Sėkmingai chirurgiškai išgydytas akiduobės kraujagyslinis auglys: kaverninė hem……

    Povilas Pauliukas

    1,352

  • Dešinysis aortos lankas su veidrodiniu brachiocefalinių arterijų atsišakojimu, ……

    Povilas Pauliukas

    1,882

  • Loops Kinks and Anomalies of Vertebral Arteries

    Povilas Pauliukas

    4,497

  • The Right Aortic Arch with Mirror Image Branching of Brachiocephalic Arteries a……

    Povilas Pauliukas

    1,884

  • Surgical Approach to the Distal Extracranial Internal Carotid Artery at the Bas……

    Povilas Pauliukas

    1,532

  • Chirurginio priėjimo technika prie distalinės ekstrakranijinės vidinės miego ar……

    Povilas Pauliukas

    1,207

  • Successfull Repair of Ruptured Thoracoabdominal Aortic Aneurysm

    Povilas Pauliukas

    540

  • Surgical Treatment of Extracranial Internal Carotid Artery Aneurysms

    Povilas Pauliukas

    785

  • Subclavian Artery Lesions Due To Clavicular Fracture

    Povilas Pauliukas

    580

  • Revascularisation of the Brain In Acute Stroke

    Povilas Pauliukas

    1,368

LinkedIn Corporation © 2015

Источник: http://www.slideshare.net/povilas1/rusikas-smegen-...

Категории Беременность 15 недель болит поясница слева и тянет ногу
Маникюр и педикюр с покрытием shellac акция жулебино
Брюшная полость печень поджелудочная
Миостимуляция липолиз лимфодренаж лифтинг
Сивушные масла сердечная мы
Арбатско-покровская линия задержка поездов
Плазмолифтинг кожи головы как часто делать
Комплекс упражнений при остеохондрозе грыже диска
Центр коррекции зрение вологда
Бб крем гарньер для молодых
Способы лечения рака матки травами болиголов фирма алфит г барнрул
Видео эндермолифтинг лица и шеи
Лечение грыжи диска позвоночника в израиле
Рак прямой кишки определяют пальпацией
Лечение медикаментозногь ожога желудка
Лечение грыже на поясничном позвоночнике гимнастикой показать фото упражнений
Пониженное давление высокий пульс лечение
Гены первичной глаукомы
Маникюр и педикюр в курске отзывы
Капоевидный псориаз лечение
Мезотерапия с hyaluronic acid dermaheal отзывы