Периоды активности поджелудочной железы

Периоды активности поджелудочной железы

Во многих странах мира с каждым годом проблема ожирения и тесно ассоциированного с ним метаболического синдрома (МС) приобретает все более угрожающие масштабы. Так, частота диагностики МС у подростков в США за период с 1994 по 2004 гг. возросла с 4,2% до 6,4%. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в шести федеральных округах нашей страны, около 12% подростков в возрасте от 12 до 17 лет имеют избыточный вес, из них 2,3% — ожирение, при этом у каждого третьего подростка с ожирением выявляются признаки МС [1, 10].

Метаболический синдром — это не заболевание и не диагноз, а комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, тесно ассоциированных с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2-го типа) и являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которого лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия.

Согласно критериям Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF, 2007) МС у детей 10–16 лет диагностируется при наличии абдоминального ожирения (окружность талии более 90 перцентили) в сочетании с двумя и более из приведенных ниже критериев:

  • уровень триглицеридов не ниже 1,7 ммоль/л;
  • уровень липопротеидов высокой плотности менее 1,03 ммоль/л;
  • артериальное давление не ниже 130/85 мм рт. ст.;
  • уровень глюкозы венозной плазмы натощак не ниже 5,6 ммоль/л или выявленный СД 2-го типа и/или другие нарушения углеводного обмена [13].

В настоящее время убедительное подтверждение получила точка зрения, согласно которой непосредственную роль в патогенезе гормонально-метаболических нарушений играют органы пищеварения, при этом сами они становятся органами-мишенями [2, 4, 9, 11]. Ведущую роль как в развитии компонентов МС, так и болезней органов пищеварения многие авторы отводят хроническому стрессу. Так, формирующаяся при длительном и чрезмерном воздействии внутренних и внешних стрессовых факторов дисфункция гипоталамуса, вегетативного отдела центральной нервной системы способствует нарушению перистальтики и тонуса гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, гиперпродукции гастрина и соляной кислоты. Гиперсекреция катехоламинов, глюкагона, кортизола приводит к прогрессированию этих нарушений, что проявляется снижением резистентности слизистой оболочки желудка и кишечника, повреждением паренхимы поджелудочной железы и печени. Эмоционально-личностные и психовегетативные расстройства способствуют развитию различных форм нарушения пищевого поведения. Кроме того, изменение режима питания, прием большого объема пищи нарушают биологический ритм функционирования пищеварительного тракта. Это приводит к формированию и поддержанию моторно-эвакуаторных нарушений и, как следствие, развитию воспалительных изменений органов пищеварения. Другой причиной морфофункциональных нарушений органов пищеварения может являться хроническое воспаление, в генезе которого важную роль играют адипоцитокины жировой ткани и активация перекисного окисления липидов.

Одним из органов пищеварения, обладающим экзокринной и эндокринной активностью, является поджелудочная железа (ПЖ). В современной литературе представлены данные о том, что у взрослых с избыточной массой тела с высокой частотой диагностируется аналогичное неалкогольной жировой болезни печени поражение поджелудочной железы — стеатоз поджелудочной железы, который вызывает в последнее время все больший интерес ученых с позиции развития МС [2, 12].

Следует подчеркнуть, что существует взаимосвязь эндокринной и экзокринной частей поджелудочной железы через инсулоацинарную портальную систему: ближайшие к островкам ацинусы имеют большие размеры и содержат большее число зимогенных гранул [5, 6]. Это может оказывать непосредственное влияние не только на патогенез, но и на клиническую симптоматику МС. В немногочисленных исследованиях представлены данные о взаимо­связи морфофункционального состояния ацинарной ткани поджелудочной железы с характером питания и трофологическим статусом [3, 7, 8, 11].

Цель исследования: изучить внешнесекреторную и внутрисекреторную функции поджелудочной железы у детей с метаболическим синдромом с целью оптимизации комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Материалы и методы исследования

Обследовано 48 детей с различной формой и степенью ожирения в возрасте от 6 до 15 лет (23 мальчика и 25 девочек).

В процессе обследования проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования по стандартным методикам. Всем детям проведено ультразвуковое исследование ПЖ до и после пищевой стимуляции, позволяющее оценить ее адаптационные возможности, по разработанной в клинике методике. При этом ультразвуковое исследование ПЖ проводилось дважды: в межпищеварительном периоде — стандартное исследование натощак, затем через 1,5–2 ч после завтрака, содержащего не менее 20 г жиров (например: 100 г 20% сметаны; 150–200 г 10% манной каши или омлет, белый хлеб с маслом, кофе или чай с молоком). После опорожнения желудка и повторной визуализации ПЖ — повторное измерение поперечных размеров и расчет процента увеличения суммы размеров головки, тела и хвоста ПЖ до и после завтрака.

Известно, что для обеспечения интенсивного секреторного процесса в пищеварительный период под действием комплекса интестинальных гормонов осуществляется усиление кровотока, называемого «рабочей гиперемией». У здоровых детей прирост размеров ПЖ после приема пищи составляет 15–40%. Отсутствие постпрандиальной реакции, когда размеры ПЖ не изменяются или увеличиваются несущественно (менее 5%), считается характерным признаком хронического панкреатита (ХП) и объясняется отсутствием «рабочей гиперемии», снижением отека и оттоком секрета [6].

Статистическая обработка результатов проведена с использованием статистического пакета Statistica 6.0 и Microsoft Exсel. Различия среднеарифметических величин считали достоверными при р < 0,05. При проведении корреляционного анализа рассчитывали соответствующие коэффициенты, достоверность которых считали при р < 0,05.

В процессе исследования выделено две группы. Основную группу составил 31 ребенок с МС (IDF, 2007) (средний возраст 12,91 ± 1,78 года), группу сравнения — 17 детей с ожирением без признаков МС (средний возраст 11,45 ± 2,72 года).

Результаты исследования и их обсуждение

Первичное, экзогенно-конститу­циональ­ное ожирение диагностировано у 20 (42%) обследованных, гипоталамическое — у 28 (58%), при этом у трети детей гипоталамический синдром развился на фоне первичного ожирения. I–II степень ожирения выявлена у 25 (52%) детей, III–IV ст. — у 23 (48%) детей. В большинстве случаев (75%) жировая клетчатка распределялась по абдоминальному и смешанному типу, реже — по гиноидному. Длительность заболевания ожирением у 8 (17%) детей составляла менее 2 лет, а у 22 (46%) — 5 лет и более. Установлено, что абсолютное большинство детей обеих групп имели наследственную отягощенность по ожирению, сахарному диабету 2-го типа и артериальной гипертензии. У каждого третьего ребенка (18–38%) родственники страдали заболеваниями печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, органов желудочно-кишечного тракта.

Боли в животе различной локализации в анамнезе имелись у трети обследованных детей (14–29%), 23 ребенка (48%) жаловались на отрыжку после еды, 18 (38%) — тошноту, у половины детей отмечался метеоризм (22–46%). Каждый третий ребенок (16–33%) имел неустойчивый характер стула, а 5 (10%) детей — запоры.

При проведении эндоскопического обследования патология верхнего отдела пищеварительного тракта выявлена у большинства детей. У 24 (77%) детей основной группы и 12 (71%) детей группы сравнения регистрировались различные заболевания желудка и 12-перстной кишки (гастриты и гастродуодениты, недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс), у 23 (74%) и 8 (47%) детей соответственно — патология гепатобилиарной системы (неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), дисфункция билиарного тракта, желчнокаменная болезнь). Следует отметить, что НАЖБП у детей основной группы диагностировалась в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения (20–65% и 7–41% детей соответственно, р < 0,05).

У всех детей при ультразвуковом исследовании диагностированы различные изменения ПЖ: повышение акустической плотности — у 28 (90%) детей основной группы и 15 (88%) детей группы сравнения, у 28 (90%) и 14 (82%) детей соответственно — наличие гипер­эхогенных включений как мелкого, так и крупного размера. У трети детей обеих групп визуализация панкреатического протока была затруднена, у 1 (3%) ребенка основной группы выявлено его расширение более 2,0 мм.

Установлено, что размеры ПЖ натощак у детей основной группы превышали нормативные показатели и были статистически значимо больше (р < 0,05), чем в группе сравнения, и составили 59,1 ± 6,80 мм и 54,2 ± 7,22 мм соответственно при норме для детей с нормальной массой тела 46–56 мм [6]. После пищевой стимуляции сумма размеров головки, тела и хвоста ПЖ в основной группе составила 64,9 ± 7,98 мм, а в группе сравнения — 60,5 ± 4,41 мм. При этом постпрандиальная реакция в основной группе была меньше (9,87 ± 11,54% и 13,81 ± 6,89% соответственно), что может свидетельствовать о снижении адаптационных возможностей ПЖ и высоком риске формирования ХП у детей с МС.

Определение размеров головки, тела и хвоста ПЖ до и после пищевой нагрузки позволило выявить статистически значимые различия между группами (табл. 1).

Размеры поджелудочной железы до и после пищевой нагрузки

Известно, что у здоровых детей с нормальным трофологическим статусом размеры головки относятся к размерам хвоста ПЖ как 1:1, что составляет в среднем 0,98. Увеличение головки ПЖ считается неблагоприятным фактором, т. к. панкреатит с ее поражением, по мнению многих авторов, протекает тяжелее [6, 7]. Натощак соотношение головки и хвоста ПЖ в основной группе составило в среднем 0,95, в группе сравнения — 1,01. В постпрандиальном периоде отмечается неравномерное увеличение ПЖ, соотношение хвост/головка составило соответственно 0,91 и 0,95, что подтверждает полученные ранее данные о более высоком риске формирования ХП у детей с МС.

Следует отметить, что только у 4 (13%) детей основной группы и 4 (24%) детей из группы сравнения (р < 0,05) постпрандиальное увеличение размеров ПЖ было более 15%, что свидетельствовало об адекватной реакции ПЖ на пищевую нагрузку. У большинства детей основной группы и группы сравнения этот показатель имел значения от 5% до 15% (22–71% и 13–77% соответственно), а у 5 (16%) детей основной группы — менее 5%, что может являться признаком формирования у них ХП.

Результаты копрологического исследования свидетельствовали о нарушении внешнесекреторной функции ПЖ. У 12 (39%) детей основной группы и 7 (41%) детей группы сравнения кал имел кашицеобразную (тип 5–6 по Бристольской шкале), а у 5 (16%) и 4 (24%) детей соответственно — плотную консистенцию (тип 1–2). Практически у половины детей основной группы (14–45%) и каждого четвертого ребенка группы сравнения (4–24%) обнаруживался нейтральный жир, у 5 (16%) и 2 (12%) детей соответственно — жирные кислоты и соли жирных кислот в большом количестве.

Были проанализированы изменения в биохимическом и гормональном профиле сыворотки крови. Уровень панкреатической амилазы был повышен у 3 (10%) детей основной группы и 2 (12%) детей группы сравнения. Показатели липазы у всех детей находились в пределах нормы. У детей основной группы уровень глюкозы и триглицеридов был достоверно выше (табл. 2).

Как известно, повышение уровня глюкозы в крови оказывает токсическое влияние и способствует сужению просвета артериол за счет пролиферации их гладкомышечных клеток и нарушению кровоснабжения ткани ПЖ. Звездчатые клетки, существующие не только в печени, но и в ПЖ, активируются, что закономерно сопровождается развитием фиброза, аналогично процессу в печени. Это отрицательно сказывается на состоянии как экскреторной, так и инкреторной функции ПЖ.

Биохимические показатели сыворотки крови у наблюдаемых детей

Токсическое действие на бета-клетки ПЖ оказывает и хроническое повышение уровня свободными жирными кислотами (СЖК), обусловленное висцеральным ожирением. Так, повышение аккумуляции СЖК в бета-клетках приводит к ускорению апоптоза, повышению в них синтеза церамидов и нарушению их секреторной активности. При этом выпадает ранняя фаза стимулированной секреции и нарушается импульсная секреция инсулина: 1-я (быстрая) фаза секреции инсулина, при которой опорожняются везикулы с накопившимся инсулином, отсутствует, а 2-я фаза базальной секреции осуществляется в монотонном режиме.

Для изучения характера нарушений эндокринной функции были проанализированы результаты стандартного глюкозотолерантного теста (СГТТ) и гормональный профиль наблюдаемых детей (табл. 3).

Установлено, что нарушения углеводного обмена у детей основной группы выявлялись в 3 раза чаще, чем в группе сравнения (24–77% и 4–26% детей соответственно, р < 0,05). При этом нарушение толерантности к глюкозе диагностировалось исключительно у больных основной группы (7–23%), а гипергликемия натощак — у 14 (45%) детей основной группы и 3 (18%) детей группы сравнения (р < 0,05). Уровень инсулина и индекса инсулинорезистентности (НОМА-IR) был значительно выше у детей 1-й группы. Имелась положительная корреляционная связь между размером ПЖ в постпрандиальном периоде и уровнем инсулина и НОМА-IR (соответственно R = 0,44 и R = 0,41 при р < 0,05).

Таким образом, у абсолютного большинства детей с ожирением, как с МС, так и без него, выявляются различные изменения структуры ПЖ: увеличение размеров, изменение эхогенности ацинарной ткани и наличие гиперэхогенных включений. Наиболее выраженные нарушения морфофункционального состояния ПЖ диагностируются у детей с МС, что выражается в снижении постпрандиальной реакции и неравномерном увеличении железы за счет головки в постпрандиальном периоде. Это свидетельствует о снижении адаптационных возможностей органа и высоком риске развития у них ХП. Установлена взаимосвязь размеров ПЖ с показателями углеводного обмена. Сочетание структурных изменений ПЖ с нарушениями углеводного обмена, атерогенной дислипидемией, НАЖБП может свидетельствовать о высокой частоте стеатоза ПЖ у детей с МС. Практически у половины детей с МС регистрируются изменения, свидетельствующие о нарушении внешнесекреторной функции ПЖ.

На основании полученных данных в комплексную терапию детей с МС помимо диетотерапии, лечебной физкультуры, препаратов гепатопротективного действия (Урсофальк, Хофитол), бигуанидов (Глюкофаж®, Сиофор®) включались ферментные препараты на основе панкреатина, оказывающие положительный эффект на функциональное состояние ПЖ. В частности, одним из препаратов выбора являлся Креон® — двухоболочечный мини-микросферический полиферментный препарат, максимально полно моделирующий физиологический ритм и процесс пищеварения, не оказывающий отрицательного эффекта на секрецию инсулина [7]. При попадании в желудок желатиновая капсула Креона® быстро растворяется, мини-микросферы (диаметр ≤ 1,2 мм) равномерно перемешиваются с химусом и поступают в просвет 12-перстной кишки. При рН дуоденального содержимого выше 5,5 кишечнорастворимая оболочка мини-микросфер растворяется, ферменты высвобождаются и начинают действовать на большей, по сравнению с таблетированными средствами, поверхности. Использование ферментной терапии позволяет не только нормализовать процессы пищеварения, показатели копрограммы, уменьшить частоту диспепсических жалоб, но улучшить морфофункциональное состояние ПЖ, являющейся одним из главных органов-мишеней при развитии МС у детей.

Литература

  1. Доскина Е. В. Метаболический синдром — это очень серьезно // Диабет. Образ жизни, 2007, № 3, с. 57–58.
  2. Ивашкин В. Т. Стеатоз поджелудочной железы и его клиническое значение // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. Т. 16. № 4, с. 32–37.
  3. Коротько Г. Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: Триада-Х, 2002. 224 с.
  4. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М. 2009. 181 с.
  5. Липатов В. А. Особенности кровоснабжения поджелудочной железы в зависимости от типа телосложения. Доступен по URL: http://www.drmed.ru/s.php/1193.htm.
  6. Маев И. В., Казюлин А. Н. и др. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 2005, 504 с.
  7. Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б. и др. Принцип выбора полиферментных препаратов у пациентов с хроническим панкреатитом и нарушенной толерантностью к глюкозе // Гастролайн. 2008, № 5, с 37–41.
  8. Полякова С. И. Ранние проявления хронического панкреатита у детей. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2003., 22 с.
  9. Успенский Ю. П. Метаболический синдром у больных с заболеваниями органов пищеварения // Клиническое питание. 2004, № 1, с. 23–28.
  10. Щербакова М. Ю., Синицын П. А. Современные взгляды на диагностику, классификацию, принципы формирования группы риска и подходы к лечению детей с метаболическим синдромом // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 3. С 124–127.
  11. Groger G. et al. Exsocrine pancreatic secretion is altered in patients with insulin dependent diabetes mellitus // Pancreas. 1999. Vol. 19. P. 422.
  12. Mathur A. et al. Nonalcoholic fatty pancreas disease. HPB (Oxsford). 2007; 9: 312–318.
  13. Zimmet P., Alberti G. The metabolic syndrome in children and adolescents // Lancet. 2007 Jun 23; 369 (9579): 2059–2061.

Т. А. Бокова, кандидат медицинских наук, доцент
Г. В. Римарчук, доктор медицинских наук, профессор

ГБУЗ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Контактная информация об авторах для переписки:

Источник: http://www.lvrach.ru/2012/08/15435498/

Категории Виды узи сердца мешалкина
Можно ходить в сауну с анальными трещинками
Как влияет погода на людей с пониженным давлением
Искривление позвоночника из-за грыжи позвоночника
Беременность боль в спине ниже поясницы при наклоне и ногу
Шейный остеохондроз на какой подушке спать
Заключение дипломной работы при парентеральных вирусных гепатита
После эпидуральной болит голова
Какую упражнения надо делать при грыжи на позвоночнике
Школа здоровья сахарный диабет 2 типа
Сердечно-легочная реанимация видео
По каким причинам бывают запоры
Платный проктолог в нижнем новгороде
Можно ли есть редиску при заболевании поджелудочной железы
Таблетки от давления при сердечной недостаточности
Кошек рвёт от сырой печенью
Волнистые контуры поджелудочной железы
Болит мышца на шее слева сзади у основания черепа и голова
Тут она закурила сигарету и откинувшись на спинку дивана пустила вверх тонкую струйку дыма.
Какие витамины принимать при алкоголизме
Шолковый халат курить в киеве