Пластырь версатис при грыжепозвоночника

Пластырь версатис при грыжепозвоночника

Пациенты с разнообразными вариантами боли встречаются в нашей практике ежедневно. Как важно для врача после осмотра пациента четко определиться с генезом болевых ощущений, ведь от этого подчас зависит выбор правильного и адекватного лечения.

Врач-невролог, как никто другой, должен хорошо знать, что такое боль и какие ее типы существуют.

Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения.

Все болевые ощущения подразделяются на две большие разновидности: ноцицептивная (или соматогенная) и невропатическая (или неврогенная).

Ноцицептивная (соматогенная) — это боль, обусловленная воздействием какого-либо фактора (механическая травма, ожог, воспаление и т.д.) на периферические болевые рецепторы при интактности всех отделов нервной системы.

Невропатическая (неврогенная) — это боль, возникающая при органическом поражении или нарушении функции различных отделов нервной системы, как периферической, так и центральной, на любом уровне, начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий.

Ноцицептивные боли чаще бывают острыми, а невропатические — хроническими.

В определенных случаях имеет место сочетание ноцицептивного и невропатического компонентов боли (при компрессионных радикулопатиях).

Уровни поражения и заболевания, при которых развивается невропатическая боль, представлены в табл. 1.

Самыми частыми ситуациями, при которых встречается невропатическая боль, являются:

1. Диабетическая невропатия (ДНБ) — 86 %.

2. Постгерпетическая невралгия (ПГН) — 3 %.

3. Тригеминальная невралгия (ТН) — 1 %.

4. Онкологическая невропатическая боль — 6 %.

5. Невропатия при ВИЧ — 3 %.

6. Комплексный региональный болевой синдром (КРБС), который ранее обозначался как рефлекторная симпатическая дистрофия, — локальные боли с отеком, трофическими расстройствами и остеопорозом — 1 %.

Примеры невропатической боли:

1. При диабетической и алкогольной полиневропатиях (до 25–45 %).

2. Постгерпетическая невралгия (в пожилом возрасте это осложнение возникает в 70 % случаев опоясывающего герпеса).

3. Комплексный регионарный болевой синдром (локальные боли с отеком, трофическими расстройствами и остеопорозом), который ранее обозначался как рефлекторная симпатическая дистрофия. Ярким примером КРБС, довольно часто встречающимся в промышленных регионах Украины, является вибрационная болезнь.

4. Невралгия тройничного нерва.

5. Фантомные боли.

6. Постинсультная центральная боль.

7. Болевой синдром при рассеянном склерозе, сирингомиелии, поражении спинного мозга.

Частота невропатической боли:

— в популяции — около 1,5 %;

— при диабетической полиневропатии — до 45 %;

— при рассеянном склерозе — до 28 %;

— при сирингомиелии — до 75 %;

— при мозговом инсульте — до 8 %;

— при травме нерва — до 5 %.

Среди всех пациентов с невропатической болью около 50 % составляют больные с диабетической полиневропатией. К сожалению, нередко боли у этих пациентов трактуются как сосудистые или вертеброгенные, что приводит к неадекватным терапевтическим мероприятиям.

Особенностью невропатической боли является ассоциированность со специфическими чувствительными расстройствами:

— аллодинией;

— гиперестезией;

— гиперальгезией;

— гиперпатией;

— невралгией.

Аллодиния — появление боли в ответ на стимул, который в нормальных условиях не вызывает боли. В таких случаях больные испытывают сильные боли при малейшем прикосновении, иногда даже при дуновении ветра. Различают температурную и механическую аллодинию. Механическая аллодиния подразделяется на статическую, которая появляется при давлении на фиксированную точку кожного покрова, и динамическую, возникающую при движущихся стимулах, например при легком раздражении кожи кисточкой или пальцем.

При гиперальгезии чувствительность к болевому стимулу оказывается значительно выше, чем ожидается в норме.

При гиперпатии субъективный ответ как на болевой, так и неболевой стимул является чрезмерным и часто сохраняется в течение долгого времени уже после прекращения раздражения.

Невралгии (тригеминальная, постгерпетическая) являются типичным примером невропатической боли.

Спонтанная боль возникает при очевидном отсутствии какого-либо внешнего воздействия; как правило, носит жгучий, колющий характер.

Парестезии — ощущения щекотания, безболезненного покалывания или другие подобные.

Дизестезии — состояния, при которых ощущения, вызываемые парестезиями, причиняют боль.

Невропатическая боль возникает в результате нарушенного взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем вследствие их поражения или нарушения функций на различных уровнях нервной системы. Наиболее изучена роль периферических нервов, корешков, заднего рога спинного мозга, нейротрансмиттеров боли, глутаматных рецепторов, натриевых и кальциевых каналов.

Возможные механизмы боли включают спонтанную эктопическую активность поврежденных аксонов, сенситизацию болевых рецепторов, патологические взаимодействия периферических сенсорных волокон, гиперчувствительность к катехоламинам.

Центральная сенситизация группы нейронов спинного мозга является результатом нейрональной пластичности, активированной первичной афферентной стимуляцией. Этот процесс считается решающим в формировании синдрома невропатической боли и приводит к развитию аллодинии и гиперпатии.

Вольтажзависимые кальциевые N-каналы расположены в поверхностной пластинке заднего рога спинного мозга и участвуют в формировании невропатической боли. Полагают, что субъединица α2δ, входящая в состав всех вольтажзависимых кальциевых каналов, является мишенью для антиаллодинического действия габапентина.

Методы лечения невропатической боли можно разделить на две большие группы: немедикаментозные и медикаментозные.

Немедикаментозные методы, усиливающие активность антиноцицептивных систем:

— акупунктура;

— чрескожная электронейростимуляция;

— стимуляция спинного мозга;

— физиотерапия;

— биологическая обратная связь;

— психотерапия;

— реже блокады и нейрохирургические методы лечения (разрушение зоны вхождения заднего корешка), блокирующие поступление афферентной ноцицептивной афферентации.

Медикаментозные:

— местные анестетики;

— опиоидные препараты;

— центральные миорелаксанты;

— антиаритмические препараты;

— антидепрессанты;

— антиконвульсанты.

Простые анальгетики (парацетамол, аспирин) и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.) малоэффективны при невропатической боли и не используются для ее лечения. Это обусловлено тем, что главными механизмами невропатической боли являются не процессы воспаления, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация.

Местные анестетики:

— лидокаина 5% крем или пластырь (версатис) применяют для блокады периферических ноцицепторов;

— периневральные инъекции кортикостероидов или комбинации кортикостероидов и местных анестетиков могут быть использованы для лечения боли при мононевропатиях и невриномах.

Центральные миорелаксанты:

— толперизон (мидокалм);

— баклофен;

— тизанидин (сирдалуд).

Часто эти препараты самостоятельно не могут адекватно купировать невропатический болевой синдром, но в комбинации с препаратами из группы антиконвульсантов усиливают действие последних.

Опиоидные анальгетики:

— морфин;

— кодеин;

— оксикодон;

— трамадол;

— декстрометорфан;

— методон.

Как показывает опыт, применение вышеперечисленных лекарственных препаратов оправданно только в случае невропатических болей при онкологических заболеваниях. В нашем отделении мы практически не применяем опиоидные анальгетики ввиду их токсичности, большого количества побочных эффектов, привыкания к препаратам этой группы.

Антидепрессанты. Ранее чаще всего при невропатической боли многие неврологи, в том числе и мы с коллегами, широко применяли трициклические антидепрессанты, например хорошо известный амитриптилин, как самостоятельно, так и в комбинации с антиконвульсантами (например, карбамазепинами). Как показал опыт и многие авторы публикаций, применение трициклических антидепрессантов в настоящее время неактуально, так как они вызывают побочные реакции, связанные с антихолинергическим действием, ортостатическую гипотензию и нарушения ритма сердца. Противопоказаниями к назначению трициклических антиконвульсантов являются:

— нарушения сердечной проводимости;

— застойная сердечная недостаточность;

— судорожные расстройства;

— задержка мочи;

— печеночная недостаточность.

Относительным противопоказанием являются ортостатические симптомы.

В настоящее время еще недостаточно клинического опыта по применению в лечении невропатических болевых синдромов антидепрессантов из других групп как самостоятельно, так и в сочетании с теми же антиконвульсантами.

Антиконвульсанты

Механизмы действия аниконвульсантов описаны в табл. 2.

Карбамазепин очень часто применялся и применяется для лечения невропатической боли. Однако при его применении возникает ряд проблем:

— трудность титрации дозы;

— апластическая анемия (!) и необходимый контроль функции печени;

— много побочных эффектов (сонливость, головокружение, нарушение походки, тошнота, рвота, нарушения зрения);

— взаимодействие со многими лекарствами, метаболизируемыми в печени.

В целом антиэпилептические препараты могут давать эффект в тех случаях, когда другие препараты не приносят пользы или противопоказаны, поэтому дальнейшее изучение антиконвульсантов нового поколения в терапии боли вполне оправданно.

Появление нового препарата габапентин (Тебантин) открыло новые перспективы в лечении невропатической боли и множества других хронических болевых синдромов. Точкой приложения Тебантина являются вольтажзависимые кальциевые N-каналы, расположенные в поверхностной пластинке заднего рога, что объясняет антиаллодиническое действие Тебантина.

Достоинствами Тебантина являются:

— превосходный фармакокинетический профиль: не метаболизируется, не связывается с плазменными белками, экскретируется почками, легко проникает через ГЭБ;

— отсутствие необходимости мониторинга концентрации препарата в крови;

— мягкий профиль побочных эффектов (могут возникать седация и головокружение).

Тебантин не взаимодействует:

— с ГАМК-A-рецепторами;

— ГАМК-B-рецепторами

— бензодиазепиновыми рецепторами;

— рецепторами к глицину;

— адренергическими рецепторами;

— холинергическими рецепторами.

Кроме того, Тебантин не связывается с протеинами плазмы, не подвергается метаболизму, не оказывает воздействия на печеночные ферменты, а также препараты, влияющие на активность печеночных ферментов, не влияют на фармакокинетику Тебантина.

Благоприятный профиль фармакокинетики Тебантина делает удачным выбор этого препарата для лечения пожилых пациентов, получающих полифармакотерапию, и обеспечивает высокий уровень безопасности применения препарата.

По сравнению с карбамазепинами Тебантин хорошо переносится, в том числе и пожилыми людьми, иногда при его применении мы наблюдали побочные эффекты (головокружение, сонливость, тошнота), но нужно сказать, что они были слабо или умеренно выраженными и носили преходящий характер.

Тебантин применялся в практике нашего отделения при разных типах невропатической боли:

— при диабетической и алкогольной полиневропатиях;

— комплексном регионарном болевом синдроме (вибрационная болезнь);

— постгерпетической невралгии;

— метастатическом поражении позвоночника;

— радикулопатии;

— постламинэктомическом синдроме.

Преимущества Тебантина при лечении невропатической боли:

— безопасность;

— низкий потенциал взаимодействия с другими препаратами;

— хорошая переносимость;

— препарат выбора для пожилых на полифармакотерапии;

— удобен при использовании;

— доказанная эффективность;

— широкая доступность.

В табл. 3 приведена схема титрования препарата, предложенная его производителем. В своей практике мы не наращивали дозы препарата быстрыми темпами. Если на второй день, когда пациент принимает 600 мг Тебантина в сутки в два приема, достигается позитивный эффект и болевой синдром купируется, то нет надобности увеличивать дозу далее. Это можно и нужно делать, судя по нашему опыту, если данная доза не оказывает необходимого эффекта либо при возобновлении болей. Таким образом, титрование должно быть постепенным и не стоит значительно наращивать дозы Тебантина, если уже на второй или третий день применения препарата, то есть при приеме 600–900 мг Тебантина в сутки, получен позитивный эффект. Средние суточные дозы Тебантина, позволявшие купировать невропатическую боль, колебались от 900 до 1500 мг.

Признаков серьезного взаимодействия Тебантина с другими средствами мы не наблюдали.

Однако следует воздержаться от его применения в сочетании с алкоголем, транквилизаторами, антигистаминными препаратами, барбитуратами, антиконвульсантами, снотворными, миорелаксантами, наркотиками.

Сочетание Тебантина с лидокаином или антидепрессантами усиливает его эффект. Поэтому имеют смысл сочетания с пластырем версатис, содержащим лидокаин, с толперизоном (мидокалмом), молекула которого оказывает лидокаиноподобное действие, таким образом, назначение мидокалма в дозе 300–450 мг в сутки потенцирует действие Тебантина при лечении невропатических болевых синдромов.

Концентрация Тебантина в плазме достигает пика через 2–3 ч после приема.

Интервал дозирования не должен превышать 12 часов.

Биодоступность составляет 60 %.

Прием пищи не влияет на фармакокинетику габапентина.

Антациды снижают концентрацию габапентина в крови, поэтому его рекомендуется принимать не ранее чем через 2 часа после приема антацидов. Препарат выводится преимущественно почками и не метаболизируется в печени.

При нарушении функции почек дозу габапентина подбирают с учетом клиренса креатинина.

Рассмотрим примеры применения Тебантина при лечении невропатических болевых синдромов

Периферическая полиневропатия

1. Рекомендуемая максимальная доза составляет 1800–2400 мг/сут (мы получали эффект при средних дозах 1200–1800 мг/сут).

2. Лечение начинают с дозы 300 мг/сут, которую в течение первой недели увеличивают до рекомендуемой.

3. Курс лечения составляет 2–4 месяца.

Постгерпетическая невралгия

1. Доза Тебантина составляет 1800–3600 мг/сут (начальная 300 мг). В практике нашего отделения был получен эффект при средней дозировке 1500–2400 мг/сут.

2. Лечение продолжают в течение 2–4 месяцев.

Боль при рассеянном склерозе (по данным литературы)

1. Начальная доза препарата составляла 300 мг/сут.

2. Ее повышают до 900 мг/сут и более в течение 3 недель.

3. Средняя доза — 900 мг/сут (от 600 до 2400 мг/сут).

4. Лечение продолжают в течение 2–4 месяцев.

Тригеминальная невралгия

Во многих исследованиях габапентин оказывался эффективным у больных с тригеминальной невралгией, которая не отвечала на лечение другими средствами (карбамазепин, фенитоин, вальпроаты, амитриптилин, метилпреднизолон внутривенно, различные нестероидные противовоспалительные средства). В большинстве случаев наблюдалось полное купирование боли. Мы применяли Тебантин при тригеминальной невралгии в суточной дозе 1500–2400 мг, что позволяло добиваться положительного эффекта.

Комплексный региональный болевой синдром

Тебантин в дозе 900–1500 мг вызывал достоверное снижение боли, улучшение самочувствия, уменьшение выраженности гиперпатии, аллодинии, гиперальгезии и нормализацию окраски кожных покровов конечности у больных с комплексным региональным болевым синдромом. Рекомендуемая продолжительность лечения — 2–3 месяца.

Боли в пояснице

1. Тебантин применяют в течение 4 недель.

2. Интенсивность боли уменьшается в среднем на 46 %.

3. При этом большинство пациентов смогли прекратить прием одного или более препаратов, которые они принимали до начала лечения габапентином.

4. Габапентин применяют при болях в спине по стандартной схеме при наличии невропатического компонента (при компрессионных поражениях).

5. Дозы Тебантина в среднем 900–1500 мг/сут было достаточно для купирования или значительного уменьшения боли при компрессионной дискогенной радикулопатии. Сочетание в данном случае Тебантина с мидокалмом в дозе 300–450 мг/сут оправданно и оказывает потенцированный эффект.

Конечно, если у пациента на МРТ имеет место грыжа диска с секвестрацией, сдавлением корешка и дурального мешка, а в клинике выраженный болевой и радикулярный синдром, то гораздо уместнее не титровать дозу Тебантина, а как можно более оперативно и своевременно направить такого пациента к нейрохирургу.

Синдром запястного канала (по данным литературы)

Габапентин с успехом используют для лечения невропатической боли при различных мононевропатиях и туннельных синдромах.

Эффективность его подтверждена в сравнительном исследовании с карбамазепином у больных с синдромом карпального канала, которым по различным причинам было отказано в хирургическом лечении.

Мигрень (по данным литературы)

У больных мигренью рекомендуют начинать лечение с дозы 300 мг, которую в течение 2 недель увеличивали до 2400 мг, и продолжать терапию в течение 6 недель. При применении габапентина головные боли возникали достоверно реже, а интенсивность их по визуальной аналоговой шкале уменьшилась. Кроме того, отмечено уменьшение выраженности сопутствующих симптомов — тошноты, светобоязни и др. Эффективность габапентина отмечена также во многих исследованиях у больных с мигренью, сопровождающейся и не сопровождающейся аурой, трансформированной мигренью, кластерной головной болью, а также хронической ежедневной головной болью, рефрактерной к другим лекарственным средствам.

Таким образом, современным подходом к лечению невропатической боли является применение в комплексной терапии Тебантина:

1. Решение основных задач лечения:

— редукция исходного уровня и обострений боли;

— улучшение качества жизни.

2. Тебантин эффективен при всех типах невропатической боли.

3. Хорошая переносимость препарата:

— нет активных метаболитов;

— не влияет на ферменты печени;

— низкий риск лекарственного взаимодействия.

4. Препарат имеет свои преимущества:

— практически полное отсутствие противопоказаний;

— быстрое наступление эффекта (через 1 неделю);

— благоприятное влияние на качество жизни и минимальный риск побочных эффектов (головокружение, сонливость).

Понятно, панацеи нет. Но полученный позитивный опыт применения Тебантина при лечении невропатических болевых синдромов помогает практическому врачу-неврологу в лечении пациентов с невропатическими болевыми синдромами, которые являются очень часто труднокурабельными и довольно проблемными.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/7574

Категории Можно ли кушать творог при больной печени
Что лучше для восстановление печени после лекарств резалют или эссенциале
Косточка на большом пальце ноги опухла
Детская кроватка кубаньлесстрой аб 16.2 ромашка маятник поперечный с ящиком
Гормональные средства для увеличения бюста
Ценообразование на анусе больно дотрагиваться зудит
Что можно есть и пить при пониженной кислотности желудка
Здоровье поджелудочная железа питание
Лечение алкоголизма в черемхово
Чистка печени и желчи народ
Какие таблетки принимать при невралгии спины
Самые эффективные препараты лечения головокружения при шейном остеохондрозе
Питание сердечников во время жары
Комплекс упражнений для лечения спондилоартроза с протрузиями поясничного отдела
Диабет диета и арбуз
Занятия физическими упражнениями при заболевании сердечно-сосудистой системы лечебная физкультура
Тошнота и боль в спине
Лечение гастрита перекисью водорода форум
Мануальный терапевт стерлитамаке
При каком заболевании ночью болит поясница
Классификация вирусного гепатита c