Сколько дней после геморрагического инсульта опасны для жизни?

Сколько дней после геморрагического инсульта опасны для жизни?

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №3-4'99 »» Новая медицинская энциклопедия

Практическая ангионеврология сегодня. Инсульт

Часть II
Читайте Часть I в №1-2'99

Виктор Александрович Сорокоумов - профессор кафедры неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова, руководитель Городского ангионеврологического центра

Лечение инсульта, в остром периоде

Система лечения больных в остром периоде инсульта, которая еще в 80-е годы представлялась отечественным неврологам обоснованной и неплохо отлаженной, во всех развитых странах претерпевает значительные изменения.

Это обусловлено двумя главными причинами. Во-первых, новая диагностическая аппаратура позволяет уже в первые часы госпитализации лечить больного не с инсультом вообще, и даже не с "геморрагией или ишемией": появилась возможность быстро и точно определять характер и размер очага поражения, а часто и его патогенез. Во-вторых, система рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) позволяет выявить наиболее эффективные методы лечения и оправдать весьма значительные расходы на их применение.

Консервативное лечение

Наибольший интерес вызывает возможность полного восстановления кровотока в бассейне закупоренного сосуда.

В странах Западной Европы и США в ближайшие годы будет получено достаточно данных об эффективности тромболитической терапии, проводимой в первые часы ишемического инсульта (ИИ). Речь идет о внутривенном или внутриартериальном введении стрептокиназы или, чаще, тканевого активатора плазминогена. 1.5-2-часовое лечение в большинстве случаев растворяет тромб и восстанавливает кровоток в месте окклюзии. Действительно эффективным это лечение становится только в условиях сверхранней госпитализации больных, неотложного обследования (компьютерная томография (КТ), ультразвуковые методы диагностики или церебральная ангиография), наличия нейрохирургической службы (лечение может осложниться кровоизлиянием в зону ишемии).

Если эффективность тромболитической терапии будет в ближайшие годы общепризнана, то, как пишет в книге "Инсульт" проф. Сh. Warlow, это потребует больших затрат для коренной перестройки всей системы помощи больным в остром периоде инсульта. Соответствующая подготовка общественного мнения в развитых странах ведется очень активно. Для России этот вопрос пока не слишком важен: лишь отдельные пациенты получают у нас тромболитическую терапию; нет организационных и финансовых возможностей.

По данным РКИ, эффективно и достаточно безопасно в остром периоде ИИ применение средних и малых доз аспирина. Отечественная практика отличается проведением курсового лечения такими препаратами, как трентал, кавинтон, применение которых не изучено широко в РКИ, что вовсе не исключает их эффективности. Во многих случаях, особенно при сочетании ИИ и диабета, может оказаться полезным применение сулодексида (препарат Вессел Дуэ-Ф).

Применение гепарина, низкомолекулярного гепарина и гепариноидов имеет как противников, так и приверженцев. По данным европейских РКИ, применение гепарина приносит больше осложнений, чем пользы. По данным других авторов (Б.С. Виленский), применение гепарина по определенным схемам эффективно и безопасно. Многие авторы считают применение гепарина показанным при ИИ в следующих клинических ситуациях:

  • прогрессирующий инсульт, особенно прогрессирующий тромбоз основной артерии;
  • "частичный" инсульт в каротидном бассейне;
  • недавно возникшие, особенно повторные, транзиторные ишемические атаки;
  • ишемия вследствие кардиогенной эмболии.
Относительно небольшое количество проведенных РКИ указывает на большую безопасность и эффективность применения низкомолекулярного гепарина и гепариноидов. В Канаде и Европе заканчивается изучение препарата анкрод, приготовленного из яда малайской гадюки. По предварительным данным, анкрод эффективен при введении в первые часы после начала инсульта и сравнительно безопасен в отношении геморрагических осложнений. В целом, можно ожидать, что как фибринолитическая, так и антикоагулянтная терапия в ближайшие годы будут применяться все шире в острейшем периоде ИИ.

Очень осторожно в первые часы инсульта применяется гипотензивная терапия. По критериям, которые разработаны в США, считается, что только подъем систолического АД выше 230 мм рт. ст. или диастолического выше 140 мм рт. ст. требует немедленного внутривенного введения нитропруссида натрия, при чуть менее высоких цифрах АД - лабеталола в/в (в нашей практике чаще применяются клофелин, пентамин, эналаприл парэнтерально). При систолическом АД ниже 180 мм рт. ст. и/или диаст. АД ниже 105 мм рт. ст. гипотензивная терапия не проводится, если нет осложнений, вызванных высоким АД (острой гипертонической энцефалопатии, ишемии миокарда, застойной сердечной недостаточности). В подостром периоде инсульта гипотензивная терапия становится несколько более активной, а через 3-4 недели возможно применение пролонгированных препаратов из числа ингибиторов АПФ или антагонистов кальция.

Следует отметить, что для нашей практики характерна более активная гипотензивная терапия в подостром периоде инсульта, с учетом того, что чрезмерно высокие цифры АД чаще вызывают неврологические осложнения, чем его снижение. Важно понимать, что "оптимальный" уровень АД для данного больного - это весьма индивидуальный и изменчивый показатель, который вычислить можно только приблизительно, и который скорее можно определить, наблюдая за состоянием больного при изменениях АД. С другой стороны, надо признать, что у нас меньше, чем у зарубежных специалистов, опыта гипотензивной терапии, проводимой у больных в первые часы инсульта в стационаре. Вопрос об оптимальных гипотензивных препаратах вне острого периода инсульта остается открытым; в настоящее время препараты подбираются с учетом сопутствующих заболеваний (астма, сахарный диабет, инфаркт миокарда и др.).

В отечественной практике, как и в практике врачей некоторых европейских стран (Италии, Югославии), достаточно широко используется дегидратационная терапия (мэннитол, глицерин, лазикс), гемодилюция (реополиглюкин, препараты гидроксиэтилкрахмала - рефортан). В ряде стран Западной Европы эти виды лечения считаются неэффективными, хотя имеется ряд возражений относительно обоснованности таких заключений, базирующихся на систематизированных обзорах РКИ.

В Европе и США немалые надежды возлагают на новые препараты с нейропротективным действием, которые в настоящее время проходят оценку в РКИ. Это антагонисты глутамата: антагонисты NMDA рецепторов (например, селфотел, декстрорфан, элипродил), такие препараты, как сернокислая магнезия, противосудорожный препарат ламиктал. Из других цитопротективных препаратов активно изучаются любелузол, антиоксидант тирилазид, предшественник фосфатидилхолина - цитихолин и ряд других. Несмотря на эффективность этих лекарств, выявленную при моделированиии ишемии мозга у животных, их эффективность у человека остается сомнительной и требует дальнейшего специального изучения. В отечественой практике по-прежнему чаще всего применяются пирацетам или церебролизин, которые имеют как своих приверженцев, так и противников; становится популярным глиатилин.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение острого периода ишемического и геморрагического инсульта занимает хотя и достаточно скромное, но прочное место. Считается, что декомпрессивная трепанация черепа при тяжелых ИИ с выраженным отеком мозга и смещением срединных структур (последнее определяется количественно по данным КТ мозга) значительно уменьшает смертность в остром периоде; неясно, влияет ли такое лечение на функциональные исходы у выживших. При внутримозговой гематоме стереотаксические операции с аспирацией гематомы достоверно улучшают исходы, в противоположность хирургии на открытом мозге.

Особенно большое внимание в последнее время уделяется тактике лечения субарахноидальных кровоизлияний (САК). Проблема состоит в том, чтобы, с одной стороны, уменьшить грозную опасность повторного разрыва аневризмы, а с другой - не допустить развития спазма крупных внутричерепных артерий и ишемических инфарктов. Прежде всего требуется срочно поставить диагноз и предположительно определить локализацию аневризмы. Для этого на первом этапе достаточно проведения КТ головного мозга и быстрой ее оценки хорошо подготовленным радиологом (обеспечить это обследование в любое время суток в Санкт-Петербурге нельзя). В большинстве случаев КТ головного мозга делает ненужной люмбальную пункцию, позволяя избежать возможных осложнений (см. выше).

После подтверждения диагноза САК больному показано назначение эпсилон-аминокапроновой кислоты, что уменьшает опасность повторного кровотечения и в то же время является предупреждением гемоконцентрации и гипонатриемии (введением больших объемов жидкостей).

В последние годы методом выбора для профилактики вазоспазма признано курсовое лечение антагонистом кальция нимодипином, который существенно уменьшает частоту ишемичеcких поражений мозга и улучшает функциональные исходы у больных с САК. Клипирование аневризмы в ранние сроки САК (такая тактика не является общепризнанной и не всегда осуществима) исключает опасность повторного разрыва аневризмы и поэтому позволяет более активно улучшать мозговое кровообращение за счет умеренного повышения АД, гемодилюции и введения нимодипина.

Современная тактика лечения САК является высокоэффективной, но требует ряда организационных усилий, высокой квалификации врачей и хорошего оснащения нейрохирургических стационаров. В нашем городе, при наличии квалифицированной нейрохирургической службы, недостаточно четко проводится ранняя и направленная госпитализация таких больных и неотложная диагностика САК.

Ранняя реабилитация больных, перенесших инсульт

На фоне достаточно скептического отношения неврологов многих стран Запада к возможностям медикаментозного лечения ишемического и геморрагического инсульта особенно заметно стремление проводить активную раннюю реабилитацию этих больных. Ранняя реабилитация преследует следующие основные цели:

  • резко снизить количество осложнений в остром и подостром периодах инсульта (инфекционные осложнения, пролежни, развитие плечелопаточного периартрита и др.), соответственно уменьшая количество применяемых антибиотиков и других медикаментов;
  • настолько улучшить функциональные исходы после инсульта (движения, речь, когнитивные функции, а в конечном итоге - способность к самообслуживанию, самостоятельной жизни и работе), чтобы заметно уменьшить затраты по уходу за этими больными.
Таким образом, ранняя реабилитация - необходимый шаг для достижения одной из основных целей: улучшить психологическое состояние больных и их родственников, их удовлетворенность проводимым лечением, в целом - улучшить качество жизни этих семей!

Таким образом, вся программа помощи больным с инсультом, принятая на общеевропейском совещании по инсульту (см. нашу публикацию в предыдущем номере), носит ярко выраженную гуманистическую направленность, хотя и основана на трезвых экономических расчетах.

Для проведения эффективной ранней реабилитации после инсульта не требуется чрезмерных дополнительных затрат. Основные условия - это:

  • специальное обучение и эффективная работа медицинских сестер, методистов ЛФК, трудотерапевта и логопеда;
  • работа единой мультидисциплинарной бригады (мед. сестры, методисты ЛФК, логопед, социальный работник, врач-невролог), которая регулярно на своих встречах обсуждает проблемы каждого больного, ставит промежуточные и окончательные цели реабилитации.
Следует признать, что для отечественной медицины (в отличие от ряда стран Западной Европы) эти идеи не обладают такой уж большой новизной. В наших традициях всегда было широкое привлечение врачей смежных специальностей для консультаций, широкое использование трудотерапии и ЛФК. Тем не менее, у нас недостаточно используются возможности мед. сестры, методиста ЛФК как самостоятельных специалистов, определяющих способы реабилитации и функциональный исход. Это выражается и в недостаточном количестве мед. сестер и других специалистов (кроме врачей), в их перегруженности и отсутствии специального образования. Мы убедились на собственном опыте, что работа мультидисциплинарной бригады позволяет устранить эти недостатки. В целях ранней реабилитации расширение двигательного режима у части больных начинается уже на следующий день после инсульта (конечно,это не относится к больным с нарушениями сознания, признаками дислокации мозга, с диагнозом аневризматического САК, при большой опасности повторной кардиогенной эмболии и т.д.). У больных, которым показано сохранение постельного режима, применяется система мер для профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации пищи, повреждения плечевого сустава. При расширении режима используются два разных метода активизации больных: увеличение двигательной активности, прежде всего, за счет непаретичных конечностей, что позволяет быстро расширить двигательный режим, но нередко приводит к повышению тонуса мышц и нефизиологическому типу движений в целом, особенно походки; активизация физиологически правильного рисунка движений именно в паретичных конечностях и, в дальнейшем, походки, что в конечном счете позволяет больным двигаться болеее координирование и избежать спастики мышц, но нередко требует больше времени, усилий и внимания со стороны медиков. Ближайшей задачей является рациональное применение этих двух, на первый взгляд разных, подходов у конкретного больного. Ранняя реабилитация требует постоянного наблюдения за каждым больным, что может быть сделано только с помощью медицинских сестер, поэтому так важна их заинтересованность в работе, степень подготовки и количество. Как показал наш опыт, для "инсультного блока" на 14 коек необходимо минимально 12 ставок медицинских сестер (одна из них должна работать в качестве дневной и старшей сестры, координируя всю работу), 2 ставки врачей и методистов ЛФК, один логопед, 0.5 ставки физиотерапевта и 0.5 ставки трудотерапевта.

Раннюю реабилитацию удобней проводить в больших палатах на 4-6 человек, когда больные могут общаться, а мед. сестры - заниматься сразу несколькими больными. Система занавесей позволяет, по желанию больного, создать ему условия частичной изоляции от окружающих. Только тяжелых больных целесообразно лечить в небольших (для 1-2 человек) палатах.

Чрезвычайно серьезной проблемой является выписка больных. За время нахождения в больнице сразу после инсульта процесс реабилитации только начинается, и функциональные улучшения могут наступать еще в течение нескольких месяцев. Поэтому прекращение специализированной помощи, столь часто наблюдаемое при выписке больного домой, вполне может привести к ухудшению как физических возможностей больного, так и психологического состояния больного и его семьи. Идеальным решением во многих случаях является вначале перевод пациента в нейрореабилитационную клинику. Однако имеющихся в нашем городе соответствующих отделений явно недостаточно. Кроме того, серьезной проблемой является преемственность в процессе реабилитации. Только в том случае, если будет решен вопрос планового перевода больных из отделений острого инсульта в реабилитационные при хорошей преемственности процесса реабилитации, станет реальным и сокращение времени лечения больного в отделениях острого инсульта.

Другой путь, который используется (и изучается) в странах Западной Европы - это перевод больного домой при создании соответствующих условий: периодические выезды мультидисциплинарной бригады к больным домой, обучение родных (еще в больнице) методам ухода, помощь в подготовке квартиры для пребывания в ней больного после инсульта (специальное оборудование ванной комнаты, кухни и пр.), создание возможностей для амбулаторных консультаций больных в той клинике, где они лечились, и ряд других мер. Впрочем, это уже другая тема - социальной и медицинской помощи больным после острого периода инсульта. В контексте данной статьи хочется только показать важность этого процесса - перевода больного из "мира" неврологического отделения в "домашний мир", с его преимуществами и, к сожалению, большими трудностями. То, как происходит этот переход, во многом определяет дальнейшее восстановление больного и качество жизни его самого и всей семьи. В целом, для достижения целей, поставленных перед странами Европы к 2005 году: уменьшение смертности и улучшение функциональных исходов после инсульта - важен не только прогресс в медикаментозном и хирургическом лечении инсульта, но и реабилитация больных, начинающаяся в раннем периоде инсульта и продолжающаяся дома. Существующая в Санкт-Петербурге ангионеврологическая служба позволяет улучшить помощь больным, перенесшим инсульт, за счет целого ряда организационных решений и сравнительно умеренных финансовых затрат.

Источник: http://modsamolet.ru/prodolzhitelnost-zhizni-posle...

Категории Вызывает ли омега 3 изжогу
Лучший детский кардиолог в пензе фамилия
Капустный сок лечит язву двенадцатиперстной кишки
Эссенциале н , 0
Сладости разрешенные при панкреатите
Болит сердце и о
Пилинг с рыбками в чебоксарах
После снятия швов с глаза после катаракты гноятся глаза
Что показывают снимки мрт шейный отдел позвоночника и сосуды шеи
Лечение геморроя лазером за 1 день клиника солнцево
Мануальный терапевт в казани отзывы
Масло для диабетика
Эйвон крем от морщин в 30лет
Отличие рестилайна от сюржедерма
Помогает ли настой из хмельных шишек для увеличения груди
Ультразвуковые аппараты для подтяжки лица купить
Чем быстрее всего вылечить цистит
Комплексное лечение лекарствами атеросклероз нижних конечностей
Современная медикаментозная терапия пр циррозе печени
Пластическая хирургия в рассрочку в санкт-питербурге
Список детей больных сахарным диабетом в биробиджане