Стеноз у детей лечение

Стеноз у детей лечение

Обзор литературы

Приобретенные гортаннотрахеальные стенозы остаются одной из сложнейших проблем детской оториноларингологии. Это связано не только с трудностью и многоэтапностью восстановления просвета дыхательных путей, но и с сочетанным с дыхательным стенозом и длительным трахеальным канюленосительством развитием патологических изменений в других органах и системах организма. Такие изменения приводят к инвалидности и социальной неполноценности, что требует тесного взаимодействия специалистов нескольких педиатрических дисциплин, таких, как оториноларингология, анестезиология, реаниматология, хирургия, пульмонология, гастроэнтерология, генетика [5, 10, 13, 18].

Ведущей причиной формирования рубцовых стенозов гортани является продленная чрезгортанная назотрахеальная интубация, проводимая по поводу острого стенозирующего ларинготрахеобронхита, операций и иных экстремальных ситуаций, требующих реанимационных мероприятий и искусственной вентиляции легких [5, 7, 11, 13, 33]. Повреждение тканей гортани при проведении интубации возникает в случае превышения капиллярного давления. Это вызывает ишемию тканей с последующим развитием воспаления, отека, изъязвления слизистой оболочки и дальнейшим возникновением хондроперихондрита и некроза, что можно сравнить с развитием «гортанного пролежня» [14]. Кроме того, стенозы могут быть связаны со спортивной, бытовой, транспортной и медицинской травмами [2, 14, 34, 35].

При бактериологическом исследовании отделяемого из трахеи у детей, нуждающихся в восстановительном лечении по поводу рубцового стеноза гортани, отмечается полимикробная флора (до восьми типов микроорганизмов одновременно), в том числе сочетание как аэробной, так и анаэробной флоры [15]; при этом, характер микробной флоры у детей и взрослых различается. Чаще всего у детей инфицирование происходит Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter и Haemophilus influenzae [31].

Рентгенографическое исследование, являющееся наиболее распространенным дополнительным методом диагностики [2, 44], в связи с малой контрастностью тканевых структур гортани не всегда дает объективную картину [42], а ультразвуковое исследование гортани к настоящему времени еще не получило широкого распространения [4]. «Золотым стандартом» диагностики рубцового стеноза гортани и трахеи являются прямая микроларингоскопия и трахеобронхоскопия с использованием операционного микроскопа и оптических трубок [13, 18, 23, 36]. Эти методы позволяют точно оценить протяженность и степень стеноза, его характер и локализацию; следует также иметь в виду, что у 1/5–1/2 пациентов возможны комбинированные поражения на различных уровнях дыхательных путей [18, 23].

В результате повреждения дыхательных путей могут формироваться различные виды обструкции. Повреждения гортани у новорожденных и детей младшего возраста часто (до 22% случаев) протекают с явлениями хондроперихондрита, лечение которого включает в себя противовоспалительную и гормональную терапию [9]. У детей младшего возраста эндоскопическое бужирование гортани в сочетании с противовоспалительным лечением в процессе формирования рубцовой ткани при ее незрелости и остаточных воспалительных процессах на ограниченном участке может оказаться эффективным. В то же время диффузный перихондрит хрящевого каркаса гортани и сформировавшийся рубец являются противопоказаниями к проведению бужирования [11].

Наиболее тяжелое осложнение чрезгортанной интубации трахеи и трахеостомии — это развитие рубцового стеноза. Рубцы могут локализоваться в различных отделах дыхательных путей — между черпаловидными хрящами, на уровне голосовых складок, в подскладковом отделе, в шейном и грудном отделах трахеи [14, 32]. По данным Э. А. Цветкова (1996), более чем у 70% больных детей рубцовый процесс занимает подголосовой отдел гортани и гортаннотрахеальное сочленение. Согласно исследованиям А. Д. Понкратенко, Е. К. Онуфриевой (1997), среди 183 детей с рубцовым стенозом гортани рубцы локализовались в голосовом отделе у 36 больных, в подскладковом — у 118, сочетанное поражение разных отделов гортани отмечено у 29 пациентов.

Хирургическое устранение рубцового стеноза возможно двумя принципиально разными доступами — через естественные пути или с рассечением гортани и трахеи. Эндоскопические хирургические вмешательства при рубцовых стенозах всегда предпочтительнее эндоларингеальных с наружным доступом [11, 29]. Прямая микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия, особенно с использованием лазерной техники, позволяет у значительной части больных устранить рубцовый стеноз гортани и гортаннотрахеального отдела с достаточно хорошим функциональным эффектом. Лазерные операции практически бескровны, отличаются малой травматичностью и вследствие этого не сопровождаются выраженными реактивными явлениями. Другим преимуществом лазерных операций по сравнению с операцией наружным доступом является интактность хрящевого остова, что способствует более быстрому заживлению и восстановлению просвета гортани, позволяя максимально сохранить голосовую функцию [13]. Особенности процессов репарации после лазерных операций дают возможность у большинства больных, в том числе у детей младшего (до трех лет) возраста, восстанавливать просвет дыхательных путей без дополнительного применения стентов [1, 9, 13], хотя в ряде случаев их приходится использовать для поддержания воссозданного просвета [6, 48]. Лазерная хирургия рубцовых стенозов эффективна также в случаях, когда предыдущие операции с применением других методик не дали хорошего результата [37]. Катамнестические наблюдения свидетельствуют о том, что воссозданный с помощью лазерной операции просвет дыхательных путей сохраняется с ростом гортани и обеспечивает нормальную дыхательную функцию [5].

Одним из главных критериев отбора больных для эндоскопической лазерной хирургии является протяженность рубца, которая не должна превышать 1,5-2 см [1, 7, 13, 25]. Лечение оказывается малоэффективным при вовлечении в рубцовый процесс хрящевого скелета [7]. Кроме того, необходимо учитывать фазу формирования стеноза. В тех случаях, когда имеются явления хондроперихондрита, вопрос о необходимости лазерной операции целесообразно отложить до ликвидации воспалительных явлений [9]. Предпочтительнее всего проводить операцию через год и более после травматического повреждения гортани и формирования стеноза, однако положительного результата удается достичь и при лечении детей в ближайшие сроки (до двух месяцев) после травмы дыхательных путей [12]. При анализе результатов повторных операций по поводу рубцового стеноза гортани отмечается определенная связь: при неэффективном первичном хирургическом вмешательстве в 50% наблюдений результат повторной операции оказывается аналогичным. Показанием к повторной операции является хотя бы минимальный эффект от предыдущей — небольшое увеличение просвета дыхательной трубки [13, 29]. При удовлетворительном результате первичной операции повторная в 80-90% наблюдений приводит к дальнейшему улучшению [12].

Показаниями к операции по устранению рубцового стеноза гортани наружным доступом служат протяженный (более 1-3 см) рубец, потеря хрящевой опоры выше или в области трахеостомы, отсутствие эффекта от эндоскопических операций, в том числе проводимых с помощью лазера [13, 26]. В литературе имеется скудная информация об оптимальных сроках подобных операций у детей. В то же время случаи возникновения различного рода осложнений и гибели детей при случайной деканюляции или закупорке трахеотомической трубки коркой наблюдаются достаточно часто и составляют до 4,6% [49]. Ларингостомия и длительное формирование просвета гортани с применением Т-образной трубки у детей затруднены, так как относительно толстые стенки трубки суживают и без того неширокий просвет дыхательных путей, вызывая развитие дисфагических явлений, бронхитов, аспирационных пневмоний, асфиксии [41]; применение Т-образных трубок эффективно только у 50% пациентов в возрасте до 10 лет по сравнению с 80% больных старше 10 лет [20]. Реконструктивные операции у детей младшего возраста имеют высокий статистически значимый риск неудачи, несмотря даже на меньшую тяжесть повреждения дыхательных путей, по сравнению со старшими детьми [50]. В то же время некоторые авторы рекомендуют оперировать детей раннего возраста как можно раньше в целях восстановления нормального речевого общения; при этом хронические трахеоканюляры, по сравнению с ранее не трахеотомированными больными, требуют более агрессивной тактики лечения; они имеют меньше шансов на успех операции, у таких больных чаще развиваются осложнения в послеоперационном периоде [25]. Среди новорожденных и детей младшего возраста предрасполагающими факторами к развитию осложнений являются вес меньше 4 кг и гестационный срок меньше 30 недель [28].

Для формирования стойкого просвета гортани осуществляются различные варианты редрессации печатки перстневидного хряща [8, 11, 46], ларинготрахеальной декомпрессии с расширением просвета дыхательных путей (в области как передней, так и задней стенки), в том числе путем пересадки аутохряща (реберного, ушной раковины, перегородки носа) [17, 19, 40], васкуляризированного трансплантата из тела подъязычной кости с грудинно-подъязычной мышцей [11, 24, 27] и других тканей. Наиболее частыми причинами неудач операций, проведенных наружным доступом, являются недостаточная предоперационная диагностика гортаннотрахеального стеноза, интраоперационные дефекты, ошибки, связанные с выбором типа и длины стента и длительностью его использования, склонность к развитию келлоидных рубцов, недостаточное послеоперационное наблюдение [16], а также такая сопутствующая патология, как ларингомаляция, трахеомаляция и пролапс черпаловидных хрящей [38]. В ряде случаев для успешной деканюляции требуется несколько повторных операций наружным доступом; лечение может затягиваться на десятки лет [22]. Противопоказаниями к операции наружным доступом являются незаконченный процесс рубцевания, тяжелые поражения ЦНС, заболевания легких, неизлеченное первичное заболевание, невозможность послеоперационного наблюдения и лечения [11, 25].

В последние годы появились сообщения об устранении обширных стенозов гортани и трахеи у детей путем резекции стенозированного участка с последующим наложением межтрахеального и гортаннотрахеального анастомозов [30, 39]. Показанием к операции является изолированный подскладковый или трахеальный стеноз, расположенный как минимум на 10 мм ниже голосовых складок; протяженность стеноза должна быть от 1 до 6 см [45]. При формировании анастомоза между гортанью и трахеей возникают значительные трудности из-за несоответствия размеров сшиваемых концов. Эти операции в основном используются при лечении взрослых больных; к настоящему времени отдаленные результаты такого лечения у детей еще не изучены (хотя эксперимент на кроликах показал адекватный рост дыхательных путей после резекции перстневидного хряща и первого кольца трахеи [47]), у них высок риск развития дигисценций в области анастомоза, повреждения возвратных нервов; кроме того, в случае неудачи операции дальнейшее лечение крайне затруднительно [18]. Даже незначительный отек тканей в месте анастомоза может вызывать у ребенка выраженный дыхательный стеноз, связанный с малым диаметром трахеи; при этом трахея ребенка менее толерантна к растяжению, чем у взрослого, в связи с чем резекция у ребенка возможна лишь на относительно меньшей, по сравнению со взрослым, части трахеи [21]. По мнению В. Г. Зенгера (2001), при циркулярной резекции трахеи и дополнительной мобилизации подъязычной кости происходит вмешательство в очень сложный механизм, обеспечивающий одну из важнейших функций гортани — защитную, так как возникает опасность проявления аспирационных осложнений. В случае возникновения осложнений необходимо дополнительное разобщение отрезков воздухопроводящих путей, т. е. выполнение трахеостомии и введение трахеальной канюли с раздувной манжеткой, что сводит на нет все преимущества столь сложной и небезопасной для больного операции. Поэтому возможность частичной резекции дыхательных путей с наложением анастомоза должна рассматриваться лишь в качестве крайнего варианта [3].

Несмотря на использование различных по технике операций, эффективность устранения рубцового стеноза гортани и деканюляции достигает, согласно наблюдениям различных авторов, 63–64 % [5, 11, 18, 43]. На эффективность лечения влияют степень сужения дыхательных путей и протяженность стеноза: если при стенозе гортани до 70% просвета удается деканюлировать до 100% детей, то при полной атрезии органа эффективность оперативного вмешательства снижается до 67% деканюлированных больных (в том числе и после повторных операций) [46]; кроме того, чем короче стенозированный участок, тем результативнее лечение [12]. По мнению B. Benjamin (1993), при сочетанном поражении складкового и подскладкового отделов гортани, особенно при их тотальной облитерации рубцовой тканью, реконструктивные операции достигают успеха приблизительно в 50% случаев.

Литература
  1. Богомильский М. Р., Гаращенко Т. И., Онуфриева Е. К. и др. Эндоскопическое применение хирургических лазеров при стойких обструктивных процессах в гортанной части глотки, гортани и трахее у детей // Вестник оторинолар. 1999. № 1. С. 39-41.
  2. Зенгер В. Г., Наседкин А. Н. Повреждения гортани и трахеи. М.: Медицина, 1991. 221 с.
  3. Зенгер В. Г. К вопросу о восстановлении просвета гортани после ее циркулярной резекции с последующей окклюзией и хроническим канюленосительством / Заболевания голосового аппарата и верхних дыхательных путей / Юбилейный сб. науч. трудов симпозиума, посвященного 10-летию Ассоциации фониатров и фонопедов, 24-27 мая 2001 г. (г. Владимир). Москва - Владимир, 2001. С. 193-196.
  4. Петухова Л. И., Солдатский Ю. Л., Быковский В. А., Романов Д. В. Ультразвуковые аспекты диагностики заболеваний гортани у детей младшего возраста // Эхография. 2000. Т. 1. № 3. С. 330-334.
  5. Понкратенко А. Д., Онуфриева Е. К. Отдаленные результаты эндоскопической СО2 -лазерной хирургии рубцовых стенозов гортани у детей // Вестник оторинолар. 1997. № 4. С. 16-19.
  6. Понкратенко А. Д., Солдатский Ю. Л., Нурмухаметов Р. Х. Применение стентов в СО2-лазерной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов гортани у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. № 1. С. 80-83.
  7. Руин А. Г. Проблемы деканюляции у детей с хроническим трахеальным канюленосительством при рубцовых стенозах гортани и шейного отдела трахеи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 20 с.
  8. Савин А. Н. Ларингопластика с редрессацией задней стенки гортани при рубцовых и паралитических стенозах. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1997. 22 с.
  9. Солдатский Ю. Л., Понкратенко А. Д., Онуфриева Е. К. Лазерная хирургия постинтубационных стенозов гортани у детей младшего возраста // Лазерная медицина. 1999. Т. 3. № 2. C. 18-21.
  10. Фадеева И. А. Гортанно-кардиальные взаимодействия у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. № 1. С. 84-89.
  11. Цветков Э. А. Современные проблемы этиологии и лечения рубцовых стенозов гортани у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1996. № 3-4. С. 76-78.
  12. Чирешкин Д. Г., Зенгер В. Г., Онуфриева Е. К., Шустер А. М. Об оптимизации хирургического лечения детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи // Вестник оторинолар. 1991. № 6. С. 47-51.
  13. Чирешкин Д. Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей. Этиология, клиника и методы устранения. М.: Рапид-Принт. 1994. 144 с.
  14. Benjamin B. Prolonged intubation injuries of the larynx: endoscopic diagnosis, classification, and management //Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993.Vol. 102. № 4. Pt 2. Suppl. 160. 15 p.
  15. Brown O. E., Manning S. C. Microbial flora of the subglottis in intubated pediatric patients // Int. J. Pediatr Otorhinolaryngol. 1996. Vol. 35. № 2. P. 97-105.
  16. Choi S. S., Zalzal G. H. Pitfalls in laryngotracheal reconstruction // Arch. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1999. Vol. 125. № 6. P. 650-653.
  17. Cotton R. T., Myer C. M. 3d, O'Connor D. M., Smith M. E. Pediatric laryngotracheal reconstruction with cartilage grafts and endotracheal tube stenting: The single-stage approach // Laryngoscope. 1995. Vol. 105. № 8. Pt. 1. P. 818-821.
  18. Cotton R. T. Management of subglottic stenosis // Otolaryngol. Clin. Norht. Am. 2000. Vol. 33, № 1. P. 111-130.
  19. De Jong A. L., Park A. H., Raveh E., Schwartz M. R., Forte V. Comparsion of thyroid, auricular, and costal cartilage donor sites for laryngotracheal reconstruction in an animal model // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2000. Vol. 126. № 1. P. 49-53.
  20. Gaissert H. A., Grillo H. C., Mathisen D. J., Wain J. C. Temporary and permanent restoration of airway continuity with the tracheal T tube // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107. № 2. P. 600-606.
  21. Grillo H. C. Pediatric tracheal problems // Chest Surg Clin North Am. 1996. Vol. 6. № 4. P. 693-700.
  22. Gustafson L. M., Hartley B. E. J., Cotton R. T. Acquired total (grade 4) subglottic stenosis in children //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001. Vol. 110. № 1. P. 16-19.
  23. Holinger L. D., Lusk R. P., Green C. G. Pediatric laryngology and bronchoesophagology. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven, 1997. 402 p.
  24. Keghian J., Lawson G., Orban D., Remacle M. Composite hyoid-sternohyoid interposition graft in the surgical treatment of laryngotracheal stenosis // Eur. Arch. Oto-Rhino-Lar. 2000. Vol. 257. № 10. P. 542-547.
  25. Lesperance M. M., Zalzal G. H. Laryngotracheal stenosis in children // Eur Arch Otorhinolaryngol. 1998. Vol. 255. № 1. P. 12-17.
  26. McCaffrey T. V. Management of laryngotracheal stenosis on the basis of site and severity // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1993. Vol. 109. № 3. Pt 1. P. 468-473.
  27. McGuirt W. F. Jr., Little J. P., Healy G. B. Anterior cricoid split. Use of hyoid as autologous grafting material // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1997. Vol. 123. № 12. P. 1277-1280.
  28. McQueen C. T., Shapiro N. L., Leighton S., Guo X. G., Albert D. M. Single-stage laryngotracheal reconstruction. The Great Ormond experience and guidelines for patient selection // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1999. Vol. 125. № 3. P. 320-322.
  29. Mehta A. C., Harris R. J., De Boer G. E. Endoscopic management of binign airway stenosis // Clin. Chest. Med. 1995. Vol. 16. № 3. P. 401-413.
  30. Monnier P., Lang F., Savary M. Partial cricotracheal resection for severe pediatric subglottic stenosis: update of the Lausanne experience // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 11, Pt. 1. P. 961-968.
  31. Morar P., Singh V., Jones A. S., Hughes J., van Saene R. Impact of tracheotomy on colonization and infection of lower airways in children requiring long-term ventilation: a prospective observational cohort study // Chest. 1998. Vol. 113. № 1. P. 77-85.
  32. Myer C. M.3d, Hartley B. E .J. Pediatric laryngotracheal surgery // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 11. P. 1875-1883.
  33. Pereira K. D., Mitchell R. B., Younis R. T., Lazar R. H. Subglottic stenosis complicating cardiac surgery in children // Chest. 1997. Vol. 111. № 6. P. 1769-1772.
  34. Perkins J. A., Inglis A. F. Jr., Richardson M. A. Iatrogenic airway stenosis with reccurrent respiratory papillomatosis // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1998. Vol. 124. № 3. P. 281-287.
  35. Randestad A., Lindholm C. E., Fabian P. Dimensions of the cricoid cartilage and the trachea // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 11. P. 1957-1961.
  36. Richtsmeier W. J., Scher R. L. Telescopic laryngeal and pharyngeal surgery // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1997. Vol. 106. № 12. P. 995-1001.
  37. Rimell F. L., Dohar J. E. Endoscopic management of pediatric posterior glottic stenosis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 4. P. 285-290.
  38. Rutter M. J., Link D. T., Liu J. H., Cotton R. T. Laryngotracheal reconstruction and the hidden airway lesion // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 11. P. 1871-1874.
  39. Rutter M. J., Hartley B. E. J., Cotton R. T. Cricotracheal resection in children // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2001. Vol. 127. № 3. P. 289-292.
  40. Silva A. B., Lusk R. P., Muntz H. R. Update on the of auricular cartilage in laryngotracheal reconstruction // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000. Vol. 109. № 4. P. 343-347.
  41. Stern Y., Willging P. J., Cotton R. T. Use of Montgomery T-tube in laryngotracheal reconstruction in children: is it safe? // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 12. P. 1006-1009.
  42. Tostevin P. M., de Bruyn R., Hosni A., Evans J. N. The value of radiological investigations in pre-endoscopic assessment of children with stridor // J. Laryngol. Otol. 1995. Vol. 109. № 9. P. 844-848.
  43. Triglia J. M., Nicollas R., Roman S. Management of subglottic stenosis in infancy and childhood // Eur. Arch. Oto-Rhino-Lar. 2000. Vol. 257. № 7. P. 382-385.
  44. Walner D. L., Ouanounou S., Donnelly L. F., Cotton R. T. Utility of radiographs in the pediatric airway obstruction // Ann. Otol. Rhinol .Laryngol. 1999. Vol. 108. № 4. P. 378-383.
  45. Walner D. L., Stern Y., Cotton R.T. Margins of partial cricotracheal resection in children // Laryngoscope. 1999. Vol. 109. № 10. P. 1607-1610.
  46. Ward R. F., Gordon M., Rabkin D., April M. M. Modifications of airway reconstruction in children // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 5. Pt 1. P. 365-369.
  47. Ward R. F., Triglia J. M. Airway growth after cricotracheal resection in a rabbit model and clinical application to the treatment of subglottic stenosis in children // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 5. P. 835-844.
  48. Werkhaven J. A., Beste D. Diagnosis and management of pediatric laryngeal stenosis // Otolaryngol. Clin. North Am. 1995. Vol. 28. № 4. P. 797-808.
  49. Wetmore R. F., Marsh R. R., Thompson M. E., Tom L. W. C. Pediatric tracheotomy: a changing procedure? // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1999. Vol. 108. № 7. Pt 1. P. 695-699.
  50. Zalzal G. H., Choi S. S., Patel K. M. Ideal timing of pediatric laryngotracheal reconstruction // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1997. Vol. 123. № 2. P. 206-208.

Источник: http://www.lvrach.ru/2001/10/4529143/

Категории Осанка и обвисание кожи лица
Как определить сетчатку почтового голубя
Брюшная полость печень поджелудочная
Заболевание сердца: открытое овальное окно
Сахарный диабет реепты приготовления еды
При воспалении поджелудочной железы tlzn kb nsrdtyyst ctvtxrb
Нормативы пауэрлифтинг категория 43 юноши 2014
Устройство термомагнитное лечения заболеваний прямой кишки отзывы
Лечение рака желудка по довженко
Отзывы после операции желудочной грыжи
Как курить эго танк
Нагубник фгдс
Афала, купить в рязани, цены
Варифорт медицинский
Боль в заднем проходе внезапная
Гипофункция и гиперфункция поджелудочной функции и влияния
Жкт рентгенограмма
Капсулы для лица от морщин animate с витамином е, 90 шт. золотые отзывы
Льняное масло для жкт
Скачать адреналин в гоблинском переводе торрент
Геморрагическая сыпь при сахарном диабете 1 типа