Guidelines - лечение варикозной болезни вен нижних конечностей

Guidelines - лечение варикозной болезни вен нижних конечностей

Липницкий Евгений Михайлович – профессор, заведующий кафедрой хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Сундуков Игорь Викторович – к.м.н., заместитель главного врача по лечебной работе Раменской ЦРБ.

Алекберзаде Афтандил Вагиф оглы – д.м.н., доцент кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Лагунов Максим Владимирович – врач-хирург Раменской ЦРБ.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) – распространенное заболевание, встречающееся у 10,4-23,0% мужчин и 29,5-39,0% женщин [11,16,37,44]. Выбор метода лечения больных ВБВНК является одной из проблем современной флебологии. При отсутствии выраженного рефлюкса применяются такие способы лечения, как склеротерапия, чрескожная лазерная фотокоагуляция, абляция с помощью эхосклеротерапии и минифлебэктомия [12,14,17,32,51]. Используются также радиочастотное излучение, генерирующее тепло в пределах варикозной вены и вызывающее ее окклюзию [25,48], а также foam-склеротерапия, получающие в последнее время популярность. При наличии рефлюкса стандартным вмешательством является лигация сафенофеморального или/и сафенопоплитеального сообщения и стриппинг большой или/и малой подкожной вены [52].

Эндовенозная лазерная фотокоагуляция (ЭВЛФК) относительно новый и минимально инвазивный способ, применяющийся в лечении ВБВНК [24,31,35,44,47,50,53,54]. Она может быть выполнена также в амбулаторных условиях под местной анестезией. Безопасность и эффективность ЭВЛФК в комплексном лечении больных ВБВНК остаются пока еще не до конца оцененными [30,44,49].

Целью этой статьи является анализ данных литературы по безопасности и эффективности ЭВЛФК.

Безопасность оценивается по уровню летальности и осложнений, связанных непосредственно с техникой лазерной фотокоагуляции. К осложнениям ЭВЛФK относят послеоперационные инфекционные и тромботические осложнения, боль, кровотечения, экхимозы, парестезии, индурацию и флебиты. Критериями эффективности ЭВЛФК считают ликвидацию рефлюкса, частоту рецидивов, реканализаций, а также исчезновение симптомов хронической венозной недостаточности и повышение качества жизни (КЖ).

В литературе отмечен летальный исход через 6 недель после ЭВЛФК в связи с мезентериальным инфарктом [38,39]. Имел ли этот летальный исход непосредственную или косвенную связь с лазерной фотокоагуляцией – не установлено.

Сообщают [18,21,38] об осложнениях, связанных непосредственно с техническим исполнением лазерной фотокоагуляции. В одном наблюдении [38] лечение не было завершено у одного из 33 больных вследствие установления лазерного световода в поплитеальной вене вместо малой подкожной вены. В другом исследовании [21] указано на неправильное расположение лазерного световода в поверхностной бедренной вене вместо большой подкожной вены.

По разным данным [26, 46] кожные ожоги наблюдали в 0,7, 4,8% случаев. Их появление также связано с погрешностями в технике лазерной фотокоагуляции. По данным авторов ожоговые раны заживали в среднем за 19 месяцев.

Описывается тромбоз глубоких вен у 1-го больного через 5 нед после лазерной фотокоагуляции [38]. У данного пациента имелась истинная тромбофилическая полицитэмия, и в анамнезе уже отмечались тромботические эпизоды. По мнению исследователей, причиной осложнения являлся, по-видимому, неправильный выбор больного для ЭВЛФК.

Частота экхимозов или гиперпигментаций кожи в раннем послеоперационном периоде после ЭВЛФК составляет по данным разных авторов [15,18,38,41,42,48,52] от 23 до 100%. Эти осложнения являются ограниченным по времени процессом с продолжительностью от 1 до 4 недель, однако у одного пациента видимая гиперпигментация сохранялась 28 суток [41]. C.J. Chang, J.J. Chua [2002] сообщают о гиперпигментации на двух нижних конечностях, сохранявшейся более 6 месяцев.

Парестезии голени наблюдались на 0,7-36,5% конечностях [7,18,38,42,46,48,49]. В одном из этих исследований [18] парестезия сохранялась на 2,8% конечностях даже через 6 месяцев после операции.

Многие исследователи [15,38,39,41,42,52] указывают на высокую частоту индураций кожи по ходу коагулированной подкожной вены, встречающуюся у 55 до 100% больных. По данным этих авторов, индурация кожи сохранялась от 3 до 4 недель.

Флебиты после ЭВЛФК наблюдались на 1,6-22,0% конечностей [18,22,28,34,38,39, 41,42]. K.M. Dunst с соавторами [20] описывает случай септического тромбофлебита, осложненного тотальной флегмоной конечности, после ЭВЛФК большой подкожной вены. R. Ravi с соавторами [43] наблюдали тромбоэмболию легочной артерии на 4-ые сутки после ЭВЛФК.

Многие исследователи [10,21,26,28,34,38,39,41,48,49] отмечали болевой синдром незначительной и умеренной интенсивности, частота которого колебалась в пределах 6-100% [21,41,48,49]. В большинстве случаев больные нуждались в ненаркотических анальгетиках [35,39,38,21,49].

В литературных данных указывается также на образование гематом по ходу коагулированной вены на 4,8-100% [1,7,18,21] конечностей и кровоподтеков на 24-100% конечностей [28,34], регрессировавших через 3-4 недели после операции.

Основной ожидаемый результат лечения – отсутствие рефлюкса в магистральных подкожных венах вследствие их полной окклюзии. Последняя подтверждается цветным дуплексным сканированием, выполняемым в послеоперационном периоде.

По данным исследователей [1–3,7,9,18,23,26,34,39,46,52,53], частота полной окклюзии составляет от 61,3% до 100%. В некоторых случаях больные нуждаются в повторном лечении из-за неполной окклюзии [28,48].

R.J. Min с соавторами [28] приводят результаты длительного наблюдения (от 1 до 39 месяцев, в среднем 17 месяцев) за большим числом больных (504 конечности), подвергнутых ЭВЛФК. В 1-ый и 24-ый месяцы наблюдения на 490 (97,2%) из 504 и на 113 (93,4%) из 121 конечности соответственно вены были успешно окклюзированы. C.J. Chang, J.J. Chua [18] в дополнении к ЭФЛФК использовали лигацию сафено-феморального соустья. В этой группе больных на 6-ом месяце наблюдения отмечалась полная окклюзия подкожных вен на 244 (96,8%) из 252 конечностей. На 8 конечностях с частичной окклюзией в последующем была произведена склеротерапия, что привело к 100% окклюзии к концу наблюдения.

В литературе имеется значительное разногласие в определении рецидива варикозной болезни. Многие исследователи ясно не указывают, являются ли рецидивные варикозные вены истинным рецидивом, резидуальными несостоятельными венами или новыми несостоятельными венами, которые до операции были интактны. Стволовая ЭВЛФК не излечивает варикозно расширенные притоки подкожных вен, которые ликвидируются либо во время операции посредством дополнительных вмешательств (например, минифлебэктомией), либо в послеоперационном периоде, как правило, с помощью склеротерапии, которая выполняяется приблизительно, через 4-6 недель после операции. Отсроченная склеротерапия в исследованиях по ЭВЛФК не интерпретируется как повторное лечение. Ни в одном из исследований по ЭВЛФК с ясностью не описывается частота истинного рецидива варикозной болезни и реканалиций.

Рядом авторов отмечается в 1,8-5,9% случаев частичная окклюзия подкожных вен, выявленныая при дуплексной ультрасонографии. При этом в венах сохраняется рефлюкс [6,28,48]. В таких случаях требуется повторное лечение, чтобы достичь их полной окклюзии. R.J. Min с соавторами [28] сообщают, что 89% больших подкожных вен, реканализованных после лазерной фотокоагуляции, успешно окллюзированы при повторном лечении.

Частота реканализации по данным различных исследователей колеблется в пределах 0-11,8% [2,6,7,15,18,23,33,36,43,46].

Большинством авторов отмечается [3,9,18,36,38] редукция симптомов, ассоциированных с варикозной болезнью, после ЭВЛФК. Наблюдается значительное клиническое улучшение и уменьшение тяжести венозной недостаточности с переходом в более низкий класс по классификации СЕАР после ЭВЛФК, комбинированной с лигацией [18]. Сообщается об уменьшении отека, облегчении боли, зуда, ускорении эпителизации язв; однако соответствующего статистического анализа не приводится [2,3,6,9,36,38]. По данным одного из этих исследований из 35 больных, наблюдавшихся в течение одного года, только у 2 пациентов после ЭВЛФК симптомы не регрессировали[36].

Существуют единичные исследования по изучению качества жизни больных хронической венозной недостаточностью, не затрагивающие вопросы эффективности хирургического лечения [4,5]. В целом отмечается [8,27,49] заметное улучшение качества жизни больных после ЭВЛФК.

Дискуссия. Боль, экхимозы, индурации, гиперпигментации, парестезии, гематомы, кровоподтеки и флебиты являются общими побочными проявлениями ЭВЛФК, однако, в большинстве случаев они протекают легко и самостоятельно разрешаются. Более серьезными осложнениями могут считаться тромбоз глубоких вен вследствие, например, неправильного расположения лазерного световода в сосуде. Несмотря на ультрасонографический контроль, неверное установление лазерного световода все-таки наблюдается. Хотя серьезных осложнений в большинстве наблюдений не имеется, существует реальная опасность значительного ятрогенного повреждения при отклонениях от правильной техники выполнения ЭВЛФК.

Окклюзия большой подкожной вены с ликвидацией рефлюкса в ней достигается на 87,9-100% нижних конечностей, а малой подкожной вены – в 95% случаев. Комбинация лигации сафенофеморального сообщения с ЭВЛФК приводила к 100% окклюзии стволовых вен. Рецидив варикозной болезни наблюдался на 1,8-3% конечностей. Низка была и частота реканализаций. После ЭВЛФК наблюдалась также клинически значимая редукция симптомов, ассоциированных с варикозной болезнью.

Несмотря на вышеизложенное, недостаточно длительных наблюдений в исследованиях, анализируемых в этой статье. Только в нескольких исследованиях период наблюдения составляет более 6 месяцев для всех оперированных конечностей, а реканализация окклюзированных вен и рефлюкс в них могут появиться в любое время после операции.

На основании всех данных можно заключить, что ЭВЛФК эффективна в лечении больных ВБВНК, ее эффективность не может быть должным образом оценена без сравнительных данных. Новая методика может быть оценена первоначально без контроля для определения ее безопасности, однако, в последующем необходимы рандомизированные контролируемые проспектвные клинические исследования. Неконтролируемые исследования неизбежно склоняют к предубеждению, и часто вводят в заблуждение. Для достоверного сравнения ЭВЛФК и традиционного хирургического лечения группы больных должны быть подобраны аналогичным способом, операции должны выполняться при похожих условиях и в тот же самый период времени, а клинические результаты должны быть оценены одинаковым способом [45].

Таким образом, требуются дальнейшие исследования для оценки эффективности и безопасности ЭВЛФК в лечении больных ВБВНК.

Резюме

Ключевые слова: эндовенозная лазерная фотокоагуляция, варикозная болезнь, эффективность, безопасность.

В статье анализируются данные литературы по безопасности и эффективности ЭВЛФК в лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Боль, экхимозы, индурация, гиперпигментация, парестезия, гематома, кровоподтеки и флебиты являются общими побочными проявлениями ЭВЛФК. Более серьезными осложнениями могут считаться тромбоз глубоких вен и неправильное расположение лазерного световода в сосуде.

Окклюзия большой подкожной вены с ликвидацией рефлюкса достигалась у 87,9-100% нижних конечностей, а малой подкожной вены – в 95% случаев. Комбинация лигации сафенофеморального сообщения с ЭВЛФК приводила к 100% окклюзии. Рецидив варикозной болезни наблюдался на 1,8-3% конечностей. Низка была и частота реканализации. После ЭВЛФК наблюдалась также клинически значимая редукция симптомов, ассоциированных с варикозной болезнью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бухарин А.Н., Мамедов С.А., Сапонюк А.И., Сапелкин С.В. Первый опыт применения эндовазальной лазерной коагуляции в лечении пациентов с варикозной болезнью на ба-зе общехирургического отделения // Материалы VI Конференции Ассоциации флеболо-гов России. Москва, 2006.-С.134.

2. Гужков О.Н., Рыбачков В.В. Комбинированный миниинвазивный подход в лечении варикозной болезни // Материалы VI Конференции Ассоциации Флебологов России. – Москва, 2006.-С.123.

3. Гужков О.Н., Рыбачков В.В. Лечение варикозной болезни осложненной трофическими нарушениями в стационаре «одного дня» // Материалы VI Конференции Ассоциации Флебологов России. – Москва, 2006.-С.124.

4. Дергачев С.В., Кузин М.А., Лисицын А.С. Оценка качества жизни больных с варикоз-ной болезнью // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии.-2004.-№4(16).-С.71-72.

5. Кириенко А.И., Голованова О.В. Влияние детралекса на качество жизни больных хро-нической венозной недостаточностью // Флеболимфология.-1998.-№9.-С.21-24.

6. Ларин С.И. Использование различных видов эндовенозной лазерной коагуляции в ле-чении варикозной болезни вен нижних конечностей // Материалы VI Конференции Ас-социации Флебологов России. – Москва, 2006.-С.122.

7. Покровский А.В., Сапелкин С.В., Летуновский Е.А., Бурцева Е.А. Эндовазальная ла-зерная коагуляция в лечении варикозной болезни // Материалы VI Конференции Ассо-циации флебологов России. Москва, 2006.-С.146.

8. Соколов А.Л. Инновационные технологии в диагностике, хирургическом и восстанови-тельном лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей // Дисс… .. докт. мед. наук. – Москва, 2005.-263.

9. Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М., Соколов А.Л., Лавренко С.В., Ермаков Н.А., Белянина Е.О. Отдаленные результаты применения эндовенозной лазерной коагуляции в хирургическом лечении больных варикозной болезнью // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России. Москва, 2006.-С.132.

10. Ширяев Е.А., Брюнин А.В., Богачев В.Ю. Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) и комбинированное хирургическое лечение варикозной болезни // Материалы VI Конфе-ренции Ассоциации флебологов России. Москва, 2006.-С.146.

11. Abramson JH, Hopp C, Epstein LM. The epidemiology of varicose veins. A survey in western Jerusalem. J Epidemiol Community Health. 1981;35(3):213-217.

12. American College of Phlebology (1998). Phlebology: The treatment of Leg Veins. http://www.phlebology.org/brochure_sample.pdf [3 March 2003].

13. Antignani PL. Classification of chronic venous insufficiency: a review. Angiology 2001;52(Suppl 1):S17-S26.

14. Bergan JJ, Sparks SR, Owens EL, Kumins NH. Growing the vascular surgical practice: venous disorders. Cardiovasc Surg 2001;9:431-435.

15. Boné C, Navarro L. Endovenous laser: a new minimally invasive technique for the treatment of varicose veins. Endolaser. An Cir Cardiaca Cir Vasc 2001;7:184-188.

16. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study. Am J Prev Med 1988;4:96-101.

17. Campbell B. New treatments for varicose veins. Lack of robust evidence, longer operating time, and greater expense are limitations. BMJ 2002;689-690.

18. Chang CJ, Chua JJ. Endovenous laser photocoagulation (EVLP) varicose veins. Lasers Surg Med 2002;31:257-262.

19. Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Moll FL. Is there recanalization of the great saphenous vein 2 years after endovenous laser treatment? J Endovasc Ther. 2005;12(6):731-738.

20. Dunst KM, Huemer GM, Wayand W, Shamiyeh A. Diffuse phlegmonous phlebitis after endovenous laser treatment of the greater saphenous vein. J Vasc Surg. 2006;43(5):1056-1058. Comment in: J Vasc Surg. 2006;44(4):912-913; author reply 913;43(5):1056-1058.

21. Gérard JL, Desgranges P, Becquemin JP, Desse H, Melliére D. Feasibility of ambulatory en-dovenous laser for the treatment of greater saphenous varicose veins: one-month outcome in a series of 20 outpatients. J Mal Vasc 2002;27(4):222-225.

22. Kabnick LS. Outcome of different endovenous laser wavelengths for great saphenous vein ablation. J Vasc Surg. 2006;43(1):88-93.

23. Kavuturu S, Girishkumar H, Ehrlich F. Endovenous laser ablation of saphenous vein is an effective treatment modality for lower extremity varicose veins. Am Surg. 2006;72(8):672-675; discussion 675-676.

24. Lahl W, Hofmann B, Jelonek M, Nagel T. [The endovenous laser therapy of varicose veins – substantial innovation or expensive playing?] Zentralbl Chir. 2006;131(1):45-50.

25. Manfrini S, Gasbarro V, Danielsonn G, Norgren L, Chandler JG, Lennox AF et al. Endovenous management of saphenous vein reflux. Endovenous Reflux Management Study Group. J Vasc Surg 2000;32:330-342.

26. Mekako A, Hatfield J, Bryce J, Heng M, Lee D, McCollum P, Chetter I. Combined endovenous laser therapy and ambulatory phlebectomy: refinement of a new technique. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32(6):725-729.

27. Mekako AI, Hatfield J, Bryce J, Lee D, McCollum PT, Chetter I. A nonrandomised controlled trial of endovenous laser therapy and surgery in the treatment of varicose veins. Ann Vasc Surg. 2006;20(4):451-457.

28. Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol 2003;14:991-996.

29. Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN, Forrestal MD. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein. J Vasc Interv Radiol 2001;12:1167-1171.

30. Mundy L, Merlin TL, Fitridge RA, Hiller EJ. Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins. Br J Surg 2005;92:1189-1194.

31. Myers K, Fris R, Jolley D. Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance. Med J Aust. 2006;185(4):199-202.

32. National Institute for Clinical Excellence. Varicose Veins, Clinical Guidelines. 2000. http://www.nice.org.uk/pdf/NICE_GP_Referral_Cues_4.pdf

33. Navarro L, Min RJ, Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins – preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001;27:117-122.

34. Oh CK, Jung DS, Jung HS, Kwon KS. Endovenous laser surgery of the incompetent greater saphenous vein with 980-nm diode laser. Dermatol Surg 2003;29:1135-1140.

35. Pannier F, Rabe E. Endovenous laser therapy and radiofrequency ablation of saphenous varicose veins. J Cardiovasc Surg (Torino). 2006;47(1):3-8.

36. Perkowski P, Ravi R, Gowda RCN, Olsen D, Ramaiah V, Rodriguez-Lopez JA et al. Endovenous laser ablation of the saphenous vein for treatment of venous insufficiency and varicose veins: early results from a large single-center experience. J Endovasc Ther 2004;11:132-138.

37. Prior IA, Evans JG, Morrison RB, Rose BS. The Carterton study. 6. Patterns of vascular, res-piratory, rheumatic and related abnormalities in a sample of New Zealand European adults. N Z Med J 1970;72:169-177.

38. Proebstle TM, Gul D, Kargl A, Knop J. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940-nm diode laser: early results. Dermatol Surg 2003;29:357-361.

39. Proebstle TM, Gul D, Lehr HA, Kargl A, Knop J. Infrequent early recanalisation of greater saphenous vein after endovenous laser treatment. J Vasс Surg 2003;38:551-556.

40. Proebstle TM, Krummenauer F, Gul D, Knop J. Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent. Dermatol Surg 2004;30:174-178.

41. Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A, Espinola-Klein C, Rother W, Bethge S et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg 2002;35:729-736.

42. Proebstle TM. Endovenous laser therapy (EVLT) of the greater saphenous vein with a 940 nm diode laser. Vasomed 2002;14:98-104.

43. Ravi R, Rodriguez-Lopez JA, Trayler EA, et al. Endovenous ablation of incompetent saphenous veins: a large single-center experience. J Endovasc Ther. 2006;13(2):244-248.

44. Reijnen MM, Disselhoff BC, Zeebregts CJ. Varicose vein surgery and endovenous laser therapy. Surg Technol Int. 2007;16:167-174.

45. Sacks D, Marinelli DL, Martin LG, Spies JB. General principles for evolution of new interventional technologies and devices. J Vasc Interv Radiol 1997;8:133-136.

46. Sharif MA, Soong CV, Lau LL, Corvan R, Lee B, Hannon RJ. Endovenous laser treatment for long saphenous vein incompetence. Br J Surg. 2006;93(7):831-835.

47. Stirling M, Shortell CK. Endovascular treatment of varicose veins. Semin Vasc Surg. 2006;19(2):109-115.

48. Sybrandy JEM, Wittens CHA. Initial experiences in endovenous treatment of saphenous vein reflux. J Vasc Surg 2002;36:1207-1212.

49. Theivacumar NS, Beale RJ, Mavor AI, Gough MJ. Initial Experience in Endovenous Laser Ablation (EVLA) of Varicose Veins Due to Small Saphenous Vein Reflux. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007.

50. Van den Bussche D, Moreels N, De Letter J, Lanckneus M. Endovenous laser treatment for primary varicose veins. Acta Chir Belg. 2006;106(1):32-35.

51. Weiss RA, Dover JS. Leg vein management: sclerotherapy, ambulatory phlebectomy, and laser surgery. Semin Cutan Med Surg 2002;21:76-103.

52. Wolf B, Brittenden J. Surgical treatment of varicose veins. J R Coll Surg Edinb 2001;46:154-158.

53. Yang CH, Chou HS, Lo YF. Incompetent great saphenous veins treated with endovenous 1,320-nm laser: results for 71 legs and morphologic evolvement study. Dermatol Surg. 2006;32(12):1453-1457.

54. Ye ZD, Liu P, Wang F, Lin F, Cao DS, Yang YG, Wang FL. Surgical treatment for varicose vein. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2007;29(1):40-43.

Следующая >

Источник: http://www.ramhirurg.ru/stati/8-flebologiya/58-end...